保定市城乡居民基本医疗保险
重大疾病救治实施方案
为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，有效提高我市城乡居民重大疾病救治医疗保障水平，减轻参保城乡居民就医负担，根据《保定市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(保政发〔〕33号)及《保定市城乡居民基本医疗保险暂行办法实施细则》(保人社发〔〕33号)，结合我市实际，制定本方案。
一、基本原则
（一）坚持确定病种，多种支付方式相结合的原则；
（二）坚持共同负担，合理保障的原则；
（三）坚持定点救治，确保质量的原则。
二、重大疾病救治的种类
列入我市城乡居民医疗保险重大疾病救治的病种包括：儿童先天性心脏病、儿童白血病、宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、终末期肾病肾透析、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、血友病、脑梗死、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂，共22种。
三、重大疾病救治的付费方式
（一）按照先纳入、后规范的原则，将原重大疾病救治定点医疗机构整体纳入城乡居民医保重大疾病救治定点范围。对患有22类重大疾病的城乡居民参保患者，在重大疾病救治定点医疗机构发生的医疗费用享受医疗救治支付待遇。
重大疾病救治患者到非救治定点医疗机构就医发生的医疗费用，不予救治支付。由慈善机构资助享受免费医疗待遇的患者，城乡居民医保不再予以支付。
（二）对儿童白血病（急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）、儿童先天性心脏病（先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄）、乳腺癌、宫颈癌、慢性粒细胞白血病、Ⅰ型糖尿病、苯丙酮尿症、尿道下裂8个病种实行最高限额付费。对实行最高限额付费的病种，医疗费用没有超过最高限额的，按实际发生医疗费用的70％支付，患者按实际发生医疗费用的30％付费，超过最高限额的医疗费用由定点医疗机构承担。
（三）对终末期肾病肾透析、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、甲亢、唇腭裂9个病种实行定额付费。对实行定额付费的病种，医疗费用没有超过定额标准的，按定额的70％支付，患者按实际发生医疗费用的30％付费，超过定额的医疗费用由定点医疗机构承担。
（四）对血友病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、脑梗死4个病种实行按项目付费。对属于河北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的费用，二级重大疾病救治定点医疗机构支付85%，三级重大疾病定点医疗机构支付80%，市域外省内三级重大疾病救治定点医疗机构支付75%，其余费用由患者自付。医保支付时不再扣除起付线，血友病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染封顶线不与城乡居民医保支付方案设定的封顶线合并计算，脑梗死封顶线每年城乡居民医保最高支付5万元。
（五）对重性精神病实行按床日付费。确诊为重性精神病的参保城乡居民，到二、三级救治医保定点医疗机构住院所发生的医疗费用，享受重大疾病救治支付待遇（每年仅限1次），医保按床日付费标准支付70%，参保患者自负30%，超过床日付费标准的费用由救治定点医疗机构承担。
四、重大疾病救治的付费标准
（一）儿童白血病
1、儿童急性淋巴细胞白血病：适用范围0-14岁。
（1）标危组全程诊疗费9万元。第一阶段（化疗前检查、诱导缓解治疗）3.5万；第二阶段（巩固治疗、HDMTX髓外白血病防治）2万元；第三阶段（再诱导治疗、维持治疗及维持加强治疗）3.5万。
（2）中危组全程诊疗费15万元。第一阶段（化疗前检查、诱导缓解治疗）4.5万；第二阶段（巩固治疗、HDMTX髓外白血病防治）4万元；第三阶段（再诱导治疗、维持治疗及维持加强治疗）6.5万。
急性淋巴细胞白血病（标危、中危）患儿住院治疗中，根据临床观察和检查化验结果，经定点医疗机构专家组确诊为“高危”的患儿，应退出此救治病种，其费用按城乡医保待遇支付支付，不享受儿童重大疾病救治支付待遇。
2、儿童急性早幼粒细胞白血病：适用范围0-14岁。
全程诊疗费9万元。第一阶段（化疗前检查、诱导缓解治疗）3.5万；第二阶段（巩固治疗、中枢神经白血病防治）2万元；第三阶段（缓解后维持治疗）3.5万。
（二）儿童先天性心脏病
1、儿童先天性房间隔缺损：适用范围0-14岁。2.5万元；介入治疗2.3万元。
2、儿童先天性室间隔缺损：适用范围0-14岁。1岁以下（含1周岁）5万元；1-3岁（含3周岁）4万元；3岁以上2.5万元；介入治疗2.5万元。
3、儿童先天性动脉导管未闭：适用范围0-14岁。新生儿、小婴儿（含6足月）3万元；大于6个月（不含6足月）1.5万元；介入治疗2.3万元。
4、儿童先天性肺动脉狭窄：适用范围0-14岁。3万元；介入治疗2.2万元。
对以上有复合病变的儿童先心病患儿，实施介入治疗需增加使用封堵器的（仅限于增加使用1个），最高限额付费标准在原标准的基础上增加1.5万元。
对以上儿童先心病患儿实施外科手术治疗失败（即仍有病理性症状和体征，影响患儿生长发育及正常活动）的病例，需再次实施手术治疗的最高付费限额付费标准每例提高到5万元，再次手术治疗所发生的医疗费用由原救治定点医疗机构承担。
对以上儿童先心病患儿实施介入治疗失败（即仍有病理性症状和体征，影响患儿生长发育及正常活动）的病例，需转外科实施手术治疗的，介入治疗的医疗费用由实施介入治疗的定点医疗机构承担。手术治疗的最高付费限额付费标准在原标准的基础上增加元。
（三）乳腺癌(行乳腺癌切除术)
实行单病种最高限额：元
（四）宫颈癌
官颈癌(Ia2期-IIa期行根治性全子宫切除+腹膜后淋巴结切除术)，实行单病种最高限额:元
（五）慢性粒细胞白血病
门诊口服格列卫或尼洛替尼（达希纳）治疗的，城乡居民医保对每位参保患者每年3个月用量的药品费用支付70%，患者自付30％，城乡居民医保年最高支付限额为元（格列卫）或元（尼洛替尼），另外9个月的格列卫或尼洛替尼由患者向中华慈善总会提出申请，经审核同意后，由患者到指定的医疗机构免费领取。
门诊口服羟基脲或注射阿糖胞苷＋干扰素治疗的，按照本文件按项目付费的规定支付。
（六）I型糖尿病
执行单病种最高限额元
（七）苯丙酮尿症
适用于0—6岁苯丙酮尿症城乡参保患儿。治疗苯丙酮尿症必需的特殊食品以及必要的检测费用纳入重大疾病救治保障范围。对口服特殊食品的苯丙酮尿症患儿，年度最高限额支付元，累计最高限额支付元。
由其他项目免费提供的食品及药品，或者属于国家公共卫生服务项目免费提供的服务，医院不得向患者收费，并不得纳入城乡基本医疗保险支付。
（八）尿道下裂
适用于0—14岁尿道下裂城乡参保患儿。对患有尿道下裂的参保儿童，对一次手术（阴茎伸直术+尿道成形术）完成的尿道下裂，最高限额付费标准为元。对需要分期手术的尿道下裂，一期手术（阴茎伸直术）最高限额付费标准为元；二期手术（尿道成形术）最高限额付费标准为元；尿瘘修补术最高限额付费标准为元。
（九）终末期肾病肾透析
对终末期肾病血液透析、腹膜透析实行定额付费。终末期肾病患者在城乡居民医保定点医疗机构进行血液透析(一般每周不超过3次)或腹膜透析(一般每日透析液不超过4袋)，发生的医疗费用按定额付费标准70%的比例给予支付。终末期肾病患者行血液或腹膜透析中所发生的其它医疗费用(血透监测、药费等)，按城乡居民医保住院待遇支付。
定额付费标准
透析项目
三级医疗机构
二级医疗机构
血液透析（每次）
元
元
腹膜透析（每袋）
42元
42元
血液透析定额费用包括:管道及透析器1套、透析液1人份、
穿剌针2支、生理盐水6瓶、消毒耗材和血液透析操作费。
腹膜透析定额费用包括:透析液1袋、碘伏帽1个。
（十）肺癌
（1）肺叶切除术：元
（2）全肺切除术：元
（3）肺局部切除术：0元
（4）开胸探查术：0元
（5）VATS手术：4元
（十一）食道癌（食管癌切除消化道重建术）：00元
（十二）胃癌（根治术）：3元
（十三）结肠癌
（1）根治切除术：元
（2）全结肠切除术：元
（十四）直肠癌
（1）低位前切除术：3元
（2）腹会阴联合切除术：0元
(十五)急性心肌梗塞（冠状动脉内支架植入术）
植入1个支架：40元
植入2个支架：元
植入3个及3个以上支架的，所增加的支架费用由患者自理。
（十六）甲亢（甲状腺次全切除术）：元
（十七）唇腭裂（修复术）
（1）唇裂修复术：元
（2）腭裂修复术：元
（十八）血友病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染
实行按项目付费，对门诊和住院治疗费用，按照城乡居民医保重大疾病救治规定支付。
(十九)脑梗死
实行按项目付费，城乡居民医保仅对脑梗死急性期费用按重大疾病救治规定给予支付，每年最高支付5万元。
（二十）重性精神病
实行按床日付费。
床日付费标准
住院时间
第1-21
22-56
57-90
91-
不含MECT
含MECT
三级收费
二级收费
90
住院救治最长时限为天。
备注：（乳腺癌、宫颈癌、Ι型糖尿病、苯丙酮尿症、尿道下裂、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、甲亢、唇腭裂）所显示金额为执行省级收费标准的救治定点医疗机构付费标准，此标准已经省物价局同意。执行市级收费标准的救治定点医疗机构，付费标准应在省级标准的基础上降低12%左右；执行县级收费标准的救治定点医疗机构，付费标准应在市级标准的基础上降低12%左右。
五、重大疾病救治的实施程序
（一）确定诊断
重大疾病救治必须在救治定点医疗机构确定诊断（艾滋病患者须由具有艾滋病确诊资质的医疗卫生机构确定诊断），出具诊断证明。
（二）机构选择
重大疾病救治原则上由患者自主选择确定的救治定点医疗机构治疗。重大疾病救治患者就诊必须填写《保定市城乡居民重大疾病医疗救治审批表》（见附件）并经属地医保经办机构审核批准。
（三）费用结算
患者出院时，住院费用由救治定点医疗机构即时结报，参保患者只交纳自付费用,城乡居民医保支付费用由救治定点医疗机构先行垫付，而后按照规定的时限与程序，将相关资料报送至患者参保地经办机构。经办机构审核后，报送同级财政部门复核，并将定点医疗机构垫付的资金拨付至定点医疗机构指定的银行账户。
本方案自年1月1日起实施。
附件：保定市城乡居民重大疾病医疗救治审批表
附件：
保定市城乡居民重大疾病医疗救治审批表
患者姓名
性别
出生年月日
所患疾病及治疗方式
医院
身份证号
家庭住址
医疗保险证号
联系电话
个人申请
（注明选择的救治定点医疗机构）
（公章）
申请人签字：年月日
城乡医保经办机构
审批意见
（注明患者救治定点医疗机构）
（公章）年月日
救治定点
医院意见
（注明是否收住院及预约住院时间）
（公章）年月日
救治医院
治疗及费用情况
患者因患疾病，年月日入住我院施行治疗，于年月日治愈（缓解、未治愈、自动、死亡）出院，实际发生的医疗费用为元。根据河北省卫生厅关于开展提高重大疾病救治医疗保障水平试点工作实施方案的规定，医保报销元，患者自付元。
救治定点医疗机构（公章）年月日
注：1、此表1式3份，医保经办机构、救治医院和患者各留存1份。
2、申请人申请时需提交以下证明材料：身份证（户口簿）、医疗保险证复印件和救治医院诊断证明。
3、“所患疾病及治疗方式”栏须填写“疾病名称”和“治疗方式”，如“手术”、“内科”等。
4、“施行治疗”栏填写“内科”、“外科”，如施行手术治疗须填写“手术名称”。
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