前言:
盆腔器官脱垂（POP）的手术治疗是骨盆外科医生面临的最具挑战性的问题之一。手术矫正旨在解决支撑结构中的缺陷，需全面了解骨盆的解剖结构和功能，根据患者的独特表现因素进行调整，如盆底的合并症和伴随病理，以及患者目标和对盆腔器官支持手术恢复的期望。了解患者治疗目标和期望以确保实施的治疗方法能够达到这些目标至关重要，为每个患者定制适当治疗方式无疑是一门艺术！医院吕坚伟教授与温州医院泌尿外科江海红教授带来下尿路专栏“大家面谈”系列第四期：尿失禁手术吊带使用概况和当前争议。
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大家面谈（一）：当前国内盆底脏器膨出手术的进展与思考
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大家面谈（二）：前盆器官脱垂手术方式与植入物选择概略
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大家面谈（三）：医源性膀胱/直肠阴道瘘的手术与思考
吕坚伟博士，教授，医院泌尿外科主任医师，硕士生导师，上海交通大学尿失禁及盆底重建诊治中心副主任。中华医学会泌尿分会女性泌尿学组全国委员，中华预防医学会盆底功能障碍防治专业委员会委员，中国整形协会生殖整复分会常务理事，中国医促会盆底康复学组副组长，北美国际尿失禁及盆底手术培训中心主任，上海医学会尿控及整形学组副组长。从事女性盆底、功能泌尿领域20年，至今已完成压力性尿失禁微创手术余例，手术成功率达98%以上；同时也是国内较早研究间质性膀胱炎/盆腔疼痛的学者之一，年首创“碱化利多卡因联合肝素”的鸡尾酒疗法。近年来致力于骶神经调控工作，连续四年手术量全国领先；年全球首创3D打印技术应用于骶神经调控精准手术中，并获得多项国家发明专利。年获得上海医学会泌尿分会“年度风云人物奖”，年11月获得中华医学会女性泌尿最高奖——“女娲奖”。尿失禁手术吊带使用概况和当前争议?背景
尿失禁(urinaryincontinence.UI)是影响女性生活质量的常见疾病，据统计，全球患病率接近50%，其中一半为压力性尿失禁(stressurinaryincontinence,SUI)；而尿道中段悬吊术(MidUrethralSuspension,MUS)是当前压力性尿失禁手术治疗的金标准。
1.尿失禁吊带材料概述（1）SUI手术网片吊带并发症之一：侵蚀
吊带膀胱侵蚀：①原因：穿刺时只损伤膀胱肌层，粘膜未破、感染、吊带材料的物理和化学性质②处理：腔内操作（激光，剪刀切除）、开放手术吊带膀胱侵蚀吊带阴道壁侵蚀：①原因：阴道壁分离的太薄、感染、吊带材料的物理和化学性质②处理：阴道壁包埋手术、吊带切除手术（尿失禁不会复发）吊带阴道壁侵蚀
吊带尿道内侵蚀：
①原因：手术时尿道已损伤、吊带过紧、感染、缺血、吊带材料的物理和化学性质
②处理：经阴道手术处理、经膀胱镜下激光处理（尿失禁易复发）
吊带尿道内侵蚀（2）阴道吊带材料要点
材料多样性：多种材料:自体(直肌筋膜或阔筋膜)，同种异体移植、异种移植，以及合成材料吊带。
理想材料特点：无菌，生物相容性高，非致癌性，质量稳定。植人材料应该以最少的组织并入宿主组织并提供持久的尿道下支持，并发症少。
自体材料特点：没有组织排异反应，尿道侵蚀可忽略不计。但手术创伤大，住院时间长，康复时间延迟。
同种异体和异种材料特点：同种异体移植难度较大，有感染转移的风险。此外，加工过程可能会破坏微观结构，影响强度性能；异种移植物的抗张强度低于同种异体移植物，并具高度被包裹化倾向，甚至可能被早期降解；两者在目前临床上几乎很少应用。
合成材料特点：合成材料可能出现炎症和排异反应，有感染和侵蚀的风险。优势在于抗张强度大、抗降解、取材方便、不易携带病原体。
2.临床表现自从尿道悬吊术发明以来，考虑取材方便，最初的吊带材料君来源于自体组织，如腹直肌腱膜、阔筋膜张肌等等。
自体材料植入过程：
图源：《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》
3.合成材料吊带（1）医用合成材料最初应用于外科腹股沟疝修补手术，其临床效果已得到公认。在妇科盆底重建术中的应用则起步较晚,最早报道见于年。
（2）19世纪50年代，Cumberland和Scales曾提出理想合成网片的5项基本要求：
①化学和生物学惰性
②非致癌性
③能抵抗机械张力
④能被裁剪
⑤能被灭菌
年，Cosson等又补充了3条：
⑥能抵抗感染
⑦能避免与组织或内脏粘连
⑧在体内的反应要好于自体组织
（3）合成吊带材料的Amid分类：（目前，绝大部分吊带均使用I型网片）
I型网片：大孔径(75μm)，巨噬细胞、成纤维细胞、胶质细胞以及新生毛细血管均可以通过网片，从而降低感染率，提高宿主相容性。
II型网片：小孔径(10μm)，其三维结构中至少有一面孔径10μm,只有组织细胞可通过，因此组织相容性不高。
III型网片：一种大部分为大孔径的多纤维网片，其中分布着一些小孔径的局部。
IV型网片：一种亚微孔材料,因其孔径1μm,故并不是一种很适合的植入网片，然而却可以用来在I型网片的局部增加一-些无黏附力的部分。
（4）合成吊带的材料
聚四氟乙烯(Polyterafluoroethylene.PTFE)：于年以Teflon
的商标产业化，这是一种柔软且有韧性的碳氟化合物材料，用其所制的吊带拥有最低的摩擦系数系数。聚丙烯(polypropylene,PP)：PP网片具有超过C的熔点，且剪裁时不会松解，这些特点使得其成为吊带的理想材料。
聚偏氟乙烯(polyvinylidenefluoride,PVDF)：PVDF网片是一种轻型、大孔径、有弹性的单纤维抗菌网片。PVDF作为一种惰性材料，一直被用于手术缝合线。生物学稳定性和抗皱缩性非常优异。
（5）合成吊带的编织方式
网片根据编制方法可以分为机织和编织。机织的网片是平整的，具有很好的强度和记忆性，但是易磨损且柔韧性差；而编织网片的纤维之间互相锁住，可塑性强，功能多样。目前大多数网片采用编织，而具体的编织方式又可以决定吊带的力学特性(如抗皱性等)。
机织网片
编织网片
（6）合成吊带的涂层和添加剂
为了改变植入物的某些特性(常为增加抗菌性或减少排异反应)，在研制吊带的过程中有时会加上涂层或添加剂，包括有机或无机涂层、胶原和抗生素等。
（7）国内主要合成吊带材料品名及其特点
①Solyx
网片材料：聚丙烯
网格孔径：较大的网格(μm)能够促进组织通过网格生长，与网片结合，固定网片
网片边缘：热封边缘(seal)设计，容易造成网片扭转/折叠，缠结的(tanged)边缘可以抵抗扭转，固定吊带
②TiLOOP钛乐
网片材料：钛化物聚丙烯，由聚丙烯单纤维丝和钛化物构成
网格孔径：大网孔编织
网片边缘：激光切割生成的圆形边缘
涂层(表层)：钛氧表层，优秀的亲水性，组织相容性高
③HERNIAMESH
网片材料：聚丙烯网格孔径：大网孔编织编制技术：四轴向编织技术。特点：受力不易形变、材质轻、耐受性、薄、易于管理、低摩擦性④GynecareTVTEXACT
网片材料：聚丙烯，纤维材料同聚丙烯缝线Prolene，不易发生炎症，强度高
网格孔径：大网孔编织（μm）
4、结语尿道中段悬吊术已经成为目前SUI手术治疗的优先选择，而合成材料的吊带相对于其他种类吊带具有一定的优势。
合成材料吊带的材料、涂层等诸多因素均对尿道中段悬吊术后并发症及疗效造成影响。
完全符合“理想”标准的的合成材料吊带尚未出现。但是，现有资料的总结对于临床工作者仍能提供一些提示。
访谈与提问江海红
非常感谢上海医院吕坚伟教授精彩的授课！吕教授，您在刚才的授课中提到了吊带侵蚀感染，那么从您的角度来说，在临床中比较常见的吊带侵蚀的原因有哪些呢？
吕坚伟一般来说，现实生活中，吊带术后的并发症相对来说是比较少见的，因为我们目前的吊带的质量还是非常棒的，发生感染、排异的比率还是非常低的。那么可能发生这些情况的原因无外乎以下几点：病人本身是否有阴道感染以及控制情况；病人本身的基础条件（比如是否有糖尿病等）；术者的操作能力；患者术后的护理情况（是否继发感染等）等。
江海红
在提到吊带膀胱侵蚀的原因时，您有提到一种原因是穿刺时损伤膀胱肌层，那么一旦我们在术中出现这个情况时，从您的经验看，如何判断是否需要重穿来避免可能出现的吊带侵蚀呢？
吕坚伟这是一个相对主观的判断，还缺少定论。在手术中，如果不小心完全穿透膀胱壁，这是一定要进行重穿的；如果穿刺仅仅穿过肌层而未穿破粘膜，这也是可以通过膀胱镜明确的，碰到这种情况也是必须重新穿刺的；还有一种情况穿刺全程没有穿破肌层或者没有这种表现，表观一切正常者，也没有必要预防性的重穿。
江海红
您提到吊带材料对手术的影响也非常关键。从您的经验看，不同吊带对发生吊带侵蚀、感染等发生率是否有差异？
吕坚伟目前国内上市的众多吊带，经过改良优化后，其舒适度、柔软度、牢度、排异率的确比过去的吊带要更好了。有些吊带做完手术后我们是可以在吊带的位置摸到硬硬的吊带形状，但是近年来新的一些产品，比如钛乐的网片吊带做完术后摸起来就像患者本人自己的组织一样，相容性极佳，当然最后还是需要大规模临床研究数据来进一步验证。
江海红
从预防角度来说，吕教授，您认为我们可以做哪些努力以预防发生吊带侵蚀感染这些并发症或者减少其发生率？
吕坚伟预防的话其实就像我之前讨论到的涉及可能发生这些并发症的病因，只要去除或者避免发生这些病因，基本上是可以避免发生这类并发症的。首先，术者在进行阴道尿道分离时要注意使两者各自分离后的组织厚薄适中，像我一般在进行分离时会选择水分离，这样更有利于找到合适的层次进行分离。其次对于患者术前术后的宣教也是十分重要的，比如术前注意控制阴道感染或者糖尿病等可能影响愈合的疾病，术后提醒患者注意不要过早开始性生活等。第三则是选择合适的吊带，目前就总体而言，市面上的吊带经过改良优化后，其材质都是非常优秀的。
江海红
吕教授您讲课中也提到了尿道内侵蚀处理方法。临床中发生尿道内侵蚀，处理可能比较麻烦。您有没有遇到过不好处理的尿道内侵蚀或者侵蚀范围比较大的案例，或者您有好的经验分享吗？
吕坚伟在我的临床工作中，这一并发症从阴道外进行处理都是比较顺利的，没什么大问题。这里题外话，可能要再强调一下在阴道旁沟的处理上，进行阴道壁分离要尽可能分离到超过耻骨降支0.5-1cm，这样才能确保闭孔手术穿时是从耻骨降支后面绕过去的。在临床中，我处理过一例尿道内侵蚀案例，她的处理难度非常大，膀胱镜不易看清吊带，使激光处理吊带难度大大提高，以至于我们后面出现了尿道阴道打穿的情况。当时我们的选择是尽可能清除吊带后对其进行修补，由于两者之间组织很薄，我们选取带蒂小阴唇海绵体辅助修补，如此一来修复率就大大提高了。
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