李明娥
医院
主任医师医学博士
妇科病区副主任妇科教学主任
中国医药教育协会生殖内分泌外科培训中心常务委员
广东省健康管理学会妇科肿瘤多学科协作专业委员会常务委员
广东省优生优育协会盆底康复与产后保健专业委员会委员
深圳市医学会妇产科学分会盆底学组副主委
深圳市医师协会妇产科专业委员会常务理事
王若琳
硕士研究生
医院妇科住院医师
从事妇科临床工作3年
患者简要病史：患者，女，50岁，职员。因“体检发现盆腔占位4年余，子宫占位2月余”入院。妇科检查：宫体增大如孕12周，右侧壁可扪及一大小约5×5cm肌瘤结节，左侧壁可扪及4×3cm肌瘤结节，活动度差，与直肠前壁粘连感。双附件：右附件区可扪及一大小约7×6cm包块。辅助检查：CA：44.65U/ml。盆腔彩超：子宫肌壁间多发性肌瘤；双侧附件区囊性包块，考虑巧克力囊肿，均与子宫侧壁及盆壁粘连紧贴。
主要诊断：1.子宫多发性肌瘤2.子宫腺肌病3.双侧卵巢子宫内膜异位囊肿4.重度盆腔子宫内膜异位症（DIE型）
术中探查：子宫增大如孕12周，表面见多个肌瘤结节凸起，最大位于右后壁，大小约8*6cm。双侧卵巢囊肿形成，大小约6*5cm，双侧囊肿均与同侧子宫侧后壁、阔韧带后叶、盆壁腹膜、双侧骶韧带致密粘连，直肠前壁与子宫下段后壁、双侧骶韧带根部致密粘连，陶氏腔完全封闭。双侧输卵管外观未见明显异常。AFS评分。
手术方案：腹腔镜全子宫双附件切除术+盆腔子宫内膜异位病灶切除术+盆腔粘连肠粘连松解术。
术后情况：术后2天拔除导尿管，术后6天拔除盆腔引流管痊愈出院。
术后病理：子宫多发性平滑肌瘤，子宫腺肌症，双侧卵巢子宫内膜异位症，双侧骶韧带病灶符合子宫内膜异位症。
手术体会：深部浸润型子宫内膜异位症（DIE型）多引起盆腔广泛致密粘连、导致盆腔严重失去正常解剖结构，导致手术困难。该例患者手术治疗体会：1.熟悉盆腔解剖结构；2.该患者盆腔粘连严重、腹膜挛缩致双侧输尿管走行内聚，故凝切双侧骨盆漏斗韧带及双侧子宫动脉时均辨认及先行双侧输尿管游离，以避免术中误损伤或电器械凝灼引起远期输尿管缺血坏死性尿瘘；3.该例患者子宫大并双侧较大卵巢囊肿、盆腔严重粘连，故先切除双侧附件以利术野暴露；4.因异位病灶致陶氏腔完全封闭，直肠前壁致密粘连分离困难，故选择先钝锐性打开双侧直肠侧窝后再冷刀锐性剪开直肠粘连，以避免直肠损伤及远期肠瘘发生。
止血防粘连体会：盆腹腔手术史后，常会引起不同程度粘连，临床上可能会引起腹部不适、慢性盆腔痛，严重者可能导致肠梗阻。手术需精细操作，恢复解剖结构，精准使用腹腔镜器械。另外，可选择经济有效地防粘连材料预防术后粘连。
何善阳
医院
博士博士生导师博士后合作导师主任医师
华南理工教授妇科行政主任
中国医师协会妇科微无创协会常务委员
广东省医师协会妇科肿瘤学会副主任委员
广东省医师协会妇科内镜学会委员
广东省医学会妇科肿瘤学会委员
广东省杰出青年医学人才/芝加哥大学访问学者
第三届羊城好医生/岭南名医
从事妇产科工作二十余年；主持国家自然面上及省市级项目十二项，科研经费近千万元
发表论文90余篇，以第一作者或通信作者发表SCI30余篇，总IF值.2，总他引次，最高单引58次
该手术是一个大的子宫合并子宫腺肌瘤合并子宫腺肌病，双侧子宫巧克力囊肿深部子宫内异症。患者是个50多岁的女性，选择全子宫双附件+内异症病灶切除术是比较合适的，选择经腹腔镜下完成以上手术是有困难的。但是术者还是完成的比较好，是值得肯定的，而且手术时间估计比较长，患者能坚持下来也是不容易，这种精神值得学习。这个术者的优点，第一点是在打开双侧侧腹膜，游离输尿管时，完成的比较好，值得肯定，避免术中双侧输尿管的热损伤。但是也有可以改善的地方，做深部子宫内膜异位症，既然游离输尿管，可以在双侧子宫动脉起始部，上钛夹，先阻断子宫动脉再做，减少术中出血。第二点，要想做得更好的话，要尽早地把双侧圆韧带先切断，充分利用举宫杯的优势，把子宫上举，充分暴露直肠子宫陷凹，这时再分离宫骶韧带和直肠侧间隙，就能完整地把深部子宫内异症病灶切除干净。第三点，我们要充分利用超声刀的优点，便于切除分离膀胱侧腹膜和圆韧带，打开间隙，使手术流畅无血化。
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