1
肾积水概述
肾积水是指尿路梗阻时，肾脏分泌的尿液排出受到障碍或者由于尿液逆流，，积聚在肾脏内，时间长久后肾盂扩张形成肾积水。严重肾积水会造成肾盂、肾盏内压力上升，影响肾小球滤过作用，从而影响肾脏功能，而且肾实质也会逐步受压萎缩。肾积水分为先天性和后天性，目前由于产前超生检查的广泛应用，几乎所有的先天性肾积水患儿均可在胎儿期得到诊断。
2
肾积水病因
先天性肾积水最常见的病因是肾盂输尿管连接部的梗阻，可见于各年龄组，尤多见于婴幼儿。其次是输尿管膀胱连结部梗阻及原发性膀胱输尿管返流，后者多以尿路感染就诊。而肾盂输尿管连结部梗阻的病因又常见有：1、肾盂输尿管连结部狭窄及高位输尿管（见图3-1）2、迷走血管或副血管压迫肾盂输尿管连结部（见图3-2）3、肾盂输尿管连结部瓣膜（见图3-3）4、肾盂输尿管连结部息肉（见图3-4）5、输尿管外部的索带和粘连6、肾盂及输尿管连结部蠕动功能障碍7、肾盂输尿管连结部及输尿管上段缺乏蠕动。后天性肾积水可继发于结石，外伤以及炎症性尿路狭窄等。
3
肾积水临床表现
（一）肿块：
先天性肾积水发展比较缓慢，可长期无明显症状，积水达到一定体积时才出现腹部肿块。较多患儿因腹部无症状肿块就诊，肿块多呈囊性，表面光滑无压痛。少数病例在病史中肿块有大小的变化，如突然发作腹痛同时出现腹部肿块，当大量排尿后肿块缩小甚至消失，这是慢性梗阻突然出现急性发作所致。
（二）腰腹部间歇性疼痛：
除婴幼儿外，绝大多数病儿均能陈述上腹胃脘部或脐周疼痛。年龄较大的儿童可明确指出疼痛来自患侧腰部。由于疼痛发作时可伴恶心、呕吐，故常被误诊为肠痉挛或其他胃肠道疾病而做消化道钡餐检查，当显示正常时才想到肾积水的诊断。
（三）血尿：
可发生于腹部轻微外伤后，或因肾盂内压力增高，肾髓质血管断裂所致，也可能由尿路感染或并发结石引起。
（四）高血压：
无论在小儿或成人均可有高血压，可能因扩张的肾集合系统，压迫肾内血管，引起肾供血减少，产生肾素之故。
（五）尿毒症：
双侧肾积水或单肾肾积水晚期可有肾功能不全表现。可见病儿生长、发育迟滞，或喂养困难、厌食等消化道紊乱症状
（六）肾破裂
肾积水患儿受到直接暴力或跌倒时与硬物相撞，易于破裂。
（七）继发感染时出现畏寒、高热、寒战及尿路刺激征。4
肾积水辅助检查
1、B超：肾脏体积增大，皮质变薄，实质内有大小不等液性暗区，可与肾囊肿，肾实质肿瘤鉴别。
2、静脉尿路造影（IVU)：显示梗阻部位、原因，肾实质及上尿路形态，通过肾对造影剂分泌排出的时间和造影剂在肾盂内的浓淡程度，粗略地了解肾脏功能。
3、排尿性膀胱尿道造影（VCU)：主要用于检查下尿路病变和膀胱输尿管返流。是诊断尿道瓣膜、尿道狭窄、膀胱输尿管返流的确诊性检测手段。
4、泌尿系统X线摄片(KUB）：观察肾外形及位置，泌尿系统有无结石，钙化阴影。
5、CT:显示肾积水的程度和肾实质萎缩情况。
6、肾动态显影（SPECT)：根据显像剂的不同分为两类：1、肾小球滤过型：根据单位时间内显像剂经肾小球滤过进入两侧肾实质的量可计算出分肾肾小球滤过率。2、肾小管分泌型：根据单位时间内显像剂被肾小管上皮细胞从血浆中清除至两侧肾实质的量计算出分肾有效肾血浆流量。肾动态显像是最简便的分肾功能测定法。
5
肾积水治疗要点
根据肾积水的病因，程度和肾功能的情况，确定治疗方法。肾积水明确有肾盂输尿管连接处狭窄可行离断式肾盂输尿管成形术，尿路结石可根据情况行体外碎石或手术取出。单侧或双侧肾积水并发氮质血症，或并发严重尿路感染难于用药物控制者，可行经皮肾造瘘术，待感染控制后，再施行去除病因治疗。巨大肾积水的肾功能状态是决定切除或仅作为离断式肾盂输尿管成形术的重要依据，IVU和肾动态显像都可用于判断患肾功能，但国内外大量临床研究表明IVU常低估患肾积水时的肾功能，因此当IVU患肾不显影时，决不能做出患肾已无功能的结论，必须进一步进行肾动态显像或其他检查观察患肾残余功能。当患肾功能在10%以下或有明显发育不良时，才行肾切除术。国外大多数专家认为新生儿单侧肾积水是良性疾病，有自行改善的可能，因其具有特殊性，首先要确定是否有梗阻，如果分肾功能40%或者逐渐改善，超生证实肾积水没有进行性加重，对侧肾脏没有迅速出现代偿性肥大，说明没有梗阻迹象可以继续观察保守治疗，反之则缩短复查时间，必要时行手术治疗。
6
肾积水的护理
持呼吸道通畅，给予心电监护。适当约束四肢，防止活动性出血。使用合适的支被架，以防各管道受压、扭曲、脱落、移位。同时注意患儿保暖，适当增加盖被，做好各项记录。
（一）术前护理：
1、心理护理：加强与患儿家长的沟通交流至关重要，用和蔼的态度、亲切的语言与患儿沟通，了解其喜好，缩短护患距离，使患儿消除恐惧心理，增加亲切感，多表扬鼓励患儿，同时做好术前指导及健康教育，向家长及年长患儿讲解疾病原因，手术方法及预后，使其增加信心，以缓解精神压力。
2、协助做好术前检查，幼儿和儿童行IVU检查前可进食少量无渣流质饮食，不必清洁灌肠，使用肛门栓剂刺激排便即可，小婴儿则不必刺激排便。术前1d洗澡，做好常规皮肤准备，同时避免受凉。
（二）术后护理：
1、严密观察生命体征，尤其是血压的变化。全麻的患儿应去枕平卧，头偏向一侧，保2、管道的护理观察：
（1）输尿管支架管：支架管一般选择5F或6F硅胶管，对输尿管起支撑作用，避免吻合口处狭窄，是几个管道中最细的1根。注意观察引流及颜色，临床一般无特殊处理，7-10d后拔除。
（2）肾造瘘管：肾造瘘管是引流患侧肾脏的尿液，减轻肾盂吻合口处张力，利于吻合口愈合，应严密观察引流液颜色、量、性状及通畅程度，如引流管内出现沉淀物，应鼓励患儿多饮水，同时通知医生适当增加补液量。如引流不畅，可能为血凝块堵塞，应在严格无菌条件下给予生理盐水冲管(每次冲洗量不超过10ml)。冲洗时要缓慢，以免压力过高，增加吻合口张力导致吻合口漏尿。术后2周左右行美兰通畅试验，从肾造瘘管注入美兰2ml后夹闭，观察48-72小时，患儿无发热、腰部疼痛、腹痛，并且能及时自行排出兰色尿液，说明吻合口处通畅，可给予拔管。
（3）肾周引流管：放置在肾周围的引流管，引流术中残留在肾周围的积血积液，一般2-3天拔除。如引流血性液较多，则考虑活动性出血的情况，应及时通知医生处理。
（4）双J管：肾盂输尿管成形术作内引流时选用此管，一端通过输尿管置于肾盂内，一端在膀胱内，除有引流尿液作用外还可以起到内支架作用。能有效预防切口尿瘘和切口感染及输尿管狭窄，缩短住院时间。留置双J管可引起患侧腰部不适，术后早期多有腰痛，主要是插管引起输尿管黏膜充血、水肿以及放置双J管后输尿管返流所致。应嘱患儿卧床休息，健侧卧位或半卧位，有利于尿液引流。少数患儿也有可能出现膀胱刺激征，主要由于双J管放置不当或下移，刺激膀胱三角区和后尿道所致。应鼓励患儿多饮水，增加排尿次数，不宜憋尿和做剧烈活动，排尿时不宜过于用力，遵医嘱给予解痉药物治疗。
（三）伤口护理：
注意观察伤口有无渗血、渗液，有无漏尿情况的发生，保持伤口处敷料清洁干燥。
（四）生活护理：
术后一般禁食1-2天，待胃肠蠕动恢复后给予营养丰富，易消化，富含粗纤维的饮食，保持大便通畅，以利切口愈合。鼓励患儿多饮水，每日-ml,增加尿量，防止堵管。加强基础护理，及时更换衣物和床上用品，预防压疮。
7
肾积水健康指导
出院后3月内避免剧烈活动，同时给予营养丰富，易消化饮食，增强身体抵抗力，嘱患儿多饮水，有利于预防结石和尿路感染。携带双J管患者，避免上举下蹲及提重物，以免造成双J管移位。双J管于术后1-3月在膀胱镜下拔除。如留置时间超过3个月以上，可导致输尿管黏膜水肿、溃烂，上皮细胞增生或黏膜萎缩及双J形成钙化灶等病理改变。置管时间过长，还可导致尿液内晶体附着形成结石。所以一定要叮嘱家长按时来拔管。
指导家长定期来院复查：术后3月、6月各复查一次，此后2年期间每年复查肾脏彩超一次，以了解肾积水程度是否减轻及肾功能恢复情况。再次期间如有不适应及时来院就诊。
医院专科门诊时间表
推荐文章
热点文章
