泌尿系统损伤病人的护理
上尿路
肾和输尿管
下尿路
膀胱和尿道。泌尿系统损伤中以男性尿道损伤最常见
一、肾损伤 （一）病因
开放性损伤
枪弹、刀刃等锐器所致损伤，常伴有胸、腹部等其他器官的复合型损伤，病情较严重
闭合性损伤
原因
直接暴力（腹部或背腰部受到外力冲撞或挤压是肾损伤最常见的原因）或间接暴力
损伤程度分为
肾挫伤、肾部分裂伤、肾全层裂伤和肾蒂损伤
（二）临床表现（外伤＋血尿=肾挫伤）
血尿
肾损伤的常见症状轻微肾损伤仅见镜下血尿，如肾挫伤；严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿
疼痛、发热
血块通过输尿管发生肾绞痛，合并内脏损伤可有腹膜刺激征，尿外渗继发感染形成肾周脓肿，导致发热及全身中毒症状
腰、腹部肿块
血块及尿外渗所致
休克
肾裂伤休克为进行性，肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤时易休克
（三）辅助检查
尿常规
血尿是诊断肾损伤的重要依据
B超
提示肾损伤的部位和程度
排泄性尿路造影
明确肾损伤的程度与范围
动脉造影
干扰项
CT
显示肾皮质裂伤，尿外渗和血肿范围，显示无活力的肾组织，可了解肝、脾、胰腺及大血管等的情况，为首选检查
（四）治疗原则
首要原则
治疗危及生命的伤情
紧急处理伴休克者
迅速给予输血、复苏
非手术治疗
绝对卧床休息，一般休息2～4周，过早下地活动可能再度出血
手术治疗
包括肾修补、肾部分切除或肾切除术；血或尿外渗引起肾周脓肿时则行肾周引流术
（五）护理问题
焦虑、恐惧
与出现血尿，担心肾损伤后肾切除有关
组织灌注量改变
与肾损伤、出血有关
疼痛
与肾损伤后肾周血肿、肾包膜紧张有关
体温过高
与血肿或尿外渗造成继发感染有关
知识缺乏
与缺乏肾损伤后治疗及康复的知识有关
生活自理缺陷
与肾损伤后病人绝对卧床有关
（六）护理措施
休息
绝对卧床休息2～4周，即使血尿消失，仍需继续卧床休息至预定时间
严密监测
血压、脉搏、心率等生命体征
病情观察
疼痛部位及程度，有无腹膜刺激征，尿颜色变化，监测HB，观察体温
水电解质血容量
及时输液，可能条件下尽早进食，应用止血药，补充血容量，预防休克
手术
抗休克同时，积极进行各项术前准备
（七）健康教育1.大部分肾挫裂伤病人经非手术疗法可治愈，绝对卧床休息是因肾比较脆弱，损伤后4～6周肾挫裂伤才趋于愈合。2.多饮水，保持尿路通畅，减少尿液对创面的刺激。3.经常注意尿液颜色、排尿通畅程度及伤侧肾局部有无胀痛感觉，发现异常及时复查。4.五年内定期复查，以便及时发现并发症。5.严重损伤致肾脏切除后，病人应注意保护对侧肾脏。
二、膀胱损伤 膀胱损伤是指膀胱壁在受到外力的作用时发生膀胱浆膜层、肌层、黏膜层的破裂、引起膀胱腔完整性破坏、血尿外渗。 （一）病因
原因
备注
闭合性腹部损伤
直接或间接暴力所致
可合并腹部其他器官损伤或尿道损伤
开放性腹部损伤
大多为火器、利刃损伤
多见于战时，且多并发其他器官损伤
医源性损伤
分娩异常，盆腔肿瘤手术常见
经尿道膀胱肿瘤或前列腺电切术等误伤膀胱
（二）临床表现
休克
骨盆骨折合并大出血，膀胱破裂致尿外渗或腹膜炎，常发生休克
腹痛和腹膜刺激症
腹膜内破裂
尿液入腹腔引起全腹压痛+反跳痛+肌紧张+移动性浊音
腹膜外破裂时
下腹部疼痛，压痛及肌紧张
膀胱壁轻度挫伤
下腹部疼痛和少量终末血尿
血尿和排尿困难
有尿意，但不能排尿或仅排出少量血尿（尿液流入腹腔或膀胱周围）
尿瘘
膀胱破裂与体表、直肠或阴道相通时，引起伤口漏尿、膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘
（三）辅助检查
膀胱造影
确诊膀胱破裂的主要手段（显示膀胱周围造影剂外溢或造影剂进入腹腔，从而判断有无破裂）
X线检查
腹平片还可显示骨盆的骨折
导尿检查
怀疑膀胱破裂的病人可导尿，膀胱破裂时导尿管可顺利插入（尿道损伤不易插入）但仅流出少量血尿或无尿流出
膀胱注水试验
在无其他诊断条件下可以应用，但必须严格注意无菌操作。从导尿管注入灭菌生理盐水ml，片刻后吸出。液体外漏时吸出量会减少，腹腔液体回流时吸出量会增多。若液体进出量差异很大，提示膀胱破裂
（四）治疗原则——纠正休克、修补膀胱、处理尿外渗
方法
适应症
备注
紧急处理
严重损伤、出血导致休克者，积极抗休克治疗
膀胱破裂应尽早应用抗生素预防感染
非手术治疗
膀胱挫伤或早期较小的膀胱破裂
造影仅少量尿外渗，留置尿管引流7～10天，破口可自愈
手术治疗
较重的膀胱破裂
须尽早手术
（五）护理问题
潜在并发症
休克
疼痛
与组织损伤、尿外渗后并发腹膜炎有关
有泌尿系感染的危险
与留置尿管有关
排尿异常
与膀胱损伤有关
恐惧、焦虑
与膀胱损伤后疼痛和出现血尿有关
知识缺乏
与缺乏有关膀胱损伤后康复的知识有关
（六）护理措施
观察
密切观察病人体温、脉搏、呼吸和血压的变化
首要处理
任何原因引起的腹膜内膀胱破裂和开放性膀胱损伤应首先防休克
排尿情况
有无排尿困难和血尿
疼痛的观察
腹膜下破裂-下腹疼；腹膜内破-自下腹→全腹
耻骨上膀胱造瘘的护理
保持通畅
注意有无堵塞，导管扭曲、受压等
冲洗导管
出血多需冲洗，采取连续、间断开放冲洗导管，冲速每60滴/min，q30min开放管1次，待血色变淡时，可改间断冲洗或每日2次。冲洗量≤ml/次；膀胱部分切除术者冲洗量＜50ml/次
拔管时间
通常10天左右，长期留置者应每隔4周更换造瘘管
其它
保护造口周围皮肤、正确选择冲洗液
（七）健康教育1.膀胱造瘘或留置导尿管在拔除之前要进行膀胱功能训练，如夹闭导尿管，使膀胱扩张到一定程度，以达到训练的目的。2.膀胱破裂合并骨盆骨折的病人，其中部分病人会有勃起障碍，在伤愈后应加强心理性勃起训练，或采取辅助治疗方法。
三、尿道损伤 尿道损伤，多见于男性。男性尿道损伤以尿生殖隔为界，分为前、后两段。前尿道包括球部和阴茎体部，损伤以球部多见；后尿道包括前列腺和膜部，损伤以膜部多见。按尿道损伤程度分三种类型：尿道挫伤、尿道裂伤、尿道断裂。
好发人群
多见于男性
病变分类
前尿道
球部和阴茎体部，损伤以球部多见
后尿道
前列腺和膜部，损伤以膜部多见
程度分类
尿道挫伤、尿道裂伤、尿道断裂
（一）病因1.开放性损伤因弹片、锐器伤所致。2.闭合性损伤常因外来暴力所致，多为挫伤或撕裂伤。会阴部骑跨伤，可引起尿道球部损伤，是最多见的尿道损伤。骨盆骨折引起膜部尿道撕裂或撕断，是后尿道损伤最常见的原因。经尿道器械操作不当可引起球膜部交界处尿道损伤。 （二）临床表现
休克
骨盆骨折所致后尿道损伤，可引起损伤性或失血性休克（早期死亡原因之一）
疼痛
尿道球部损伤
阴部肿胀、疼痛，排尿时加重
后尿道损伤
下腹部疼痛，局部肌紧张、压痛
合并骨盆骨折
移动时疼痛加剧
尿道出血
前尿道破裂
尿道外口流血
后尿道破裂
可无尿道口流血或仅少量血液流出
排尿困难
尿道挫裂伤后因局部水肿或疼痛性括约肌痉挛引起排尿困难，尿道断裂可发生尿潴留
血肿及尿外渗
尿道骑跨伤或后尿道损伤引起尿生殖隔撕裂时，会阴、阴囊部出现血肿及尿外渗，并发感染时则出现全身中毒症状。
（三）辅助检查1.导尿导尿可以检查尿道是否连续、完整。如导尿管顺利插入并有尿液流出，说明尿道连续而完整。一旦插入导尿管，应留置导尿以引流尿液并支撑尿道。2.逆行尿道造影是确定尿道损伤程度的主要方法，可确定尿道损伤的部位，尿道断裂可有造影剂外渗，尿道损伤则无外渗征象。 （四）治疗原则
方法
适应症
备注
紧急处理
合并休克者首先应抗休克治疗
骨盆骨折病人须平卧，勿随意搬动，尿潴留不宜导尿或未能立即手术者，可行耻骨上膀胱穿刺
非手术治疗
闭合性损伤
插尿管成功应留置导尿管7～14天作为支架，以利于尿道的愈合
手术治疗
试插导尿管不成功者可考虑
-
（五）护理问题
疼痛
与局部受伤、尿液刺激损伤的尿道等有关
感染的危险
与尿道损伤、尿外渗有关
排尿异常
与尿道损伤有关
焦虑
与担心尿道损伤影响排尿及生育功能有关
知识缺乏
缺乏有关尿道损伤后治疗及预后的有关知识
（六）护理措施1.密切观察生命体征，防治休克。2.术后常规留置导尿管2～3周，应做好引流管的护理，以预防泌尿系统感染。3.因病人卧床时间较长，为保持大便通畅，术后第3天开始服用缓泻剂。4.合并骨盆骨折者，应执行骨盆骨折护理常规。5.尿道狭窄者需定期进行尿道扩张，做好健康教育，确保病人坚持治疗。 （七）健康教育1.前、后尿道损伤经手术治疗修复后，病人常出现尿道狭窄，需定期进行尿道扩张以避免尿道狭窄导致的排尿困难。2.继发性功能障碍的病人应训练心理性勃起加辅助治疗。 小结（原创）
肾损伤
膀胱损伤
尿道损伤
前尿道损伤
后尿道损伤
血尿
血尿
尿道出血
尿道出血
休克
休克
一般无休克
休克
尿外渗、疼痛
尿外渗、腹痛
尿外渗
尿外渗
腰腹部肿块、发热
排尿困难（尿管可插入）尿瘘
血肿、排尿困难（尿管不可插入）
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