脊髓损伤（spinalcordinjury，SCI）后神经源性膀胱（neurogenicbladder，NB）是骨科及康复科临床常见难题，控制膀胱的中枢或周围神经发生病变后引起的排尿功能障碍，称为神经源性膀胱。神经源性膀胱等下尿路功能障碍最严重的直接后果是上尿路损毁、肾功能衰竭、患者死亡。早期正确处理神经源性膀胱将最大限度地避免尿路并发症的发生，提高患者生存质量。
1病理生理变化骶髓以上脊髓损伤，下尿路功能障碍其病理生理变化模式是逼尿肌过度活动伴逼尿肌-横纹括约肌协同失调，导致尿潴留。骶髓以下病变，表现为逼尿肌无收缩伴括约肌功能不全，导致不能自发排尿和神经源性压力性尿失禁。
2尿动力学检查尿动力学检查可以分析和阐明排尿障碍的病理生理机制并指导治疗，在选择膀胱排空方法前需要尿动力学检查以证明其安全性。
3治疗3.1药物治疗药物治疗方法比较成熟。目前给药方法在不断改进，对于口服药副作用不能耐受的患者，可采用膀胱内给药。
3.2尿液引流国际尿控协会（InternationalContinenceSociety，ICS）推荐的尿液引流效果顺序是：自家清洁间歇导尿（CIC）留置导尿潮式引流膀胱留置导尿耻骨上膀胱造瘘。间歇导尿可使膀胱间歇性扩张，利于膀胱反射性收缩功能的恢复。关键是教会患者正确的导尿操作，足够的引流频率并确保膀胱排空。每次引流尿量应≤mL，膀胱内压小于40cmH2O。
3.3电刺激治疗通过不同的电刺激参数模拟不同功能活动时的神经电活动，达到控制膀胱尿道功能的目的，临床已取得一定疗效。
3.4磁刺激疗法是近年来继功能性电刺激的应用而发展起来的一项康复技术，主要应用于神经肌肉病损的康复，尤其是SCI。
3.5电针刺激疗法具有易操作、痛苦小、经济等优点，在电针刺激同时引入尿动力学测定，如果能够探索到确实有效的治疗穴位及刺激强度，可使电针刺激成为改善神经源性膀胱功能障碍的有效治疗方法之一。
3.6手术治疗用于保守治疗无效的神经源性膀胱病例。手术目的是增加膀胱功能容量，降低功能容量下的逼尿肌压力，保证肾脏排空无梗阻。手术方法有很多种。
4护理神经源性膀胱护理原则是控制或消除尿路感染；使膀胱具有适当的排空能力；使膀胱具有适当的控尿能力；尽量不使用留置导尿管。
4.1留置尿管管理对于留置导尿患者，传统方法是在脊髓损伤初期任其开放，使膀胱保持空虚状态，避免逼尿肌在无张力状态下过于牵伸和疲劳。通常在1～2周后夹住尿管，每3～4h开放1次，使膀胱保持一定容量，防止挛缩。每隔2周更换尿管1次，定时行膀胱冲洗。长期留置尿管虽然可以解决下尿路梗阻问题，但可引起膀胱挛缩、膀胱结石、尿瘘，增加泌尿系统感染机会。脊髓损伤晚期死亡原因主要是尿路感染所致尿毒症和慢性肾功能衰竭。当患者并发肾积水伴泌尿系统感染时，为了保护肾功能，留置尿管仍被认为是常规的治疗措施。郑红云等通过对70例患者的观察，发现留置时间超过28天的患者，拔除尿管后，膀胱容量明显减少，直接影响了膀胱储尿功能。认为脊髓损伤后应尽早拔除导尿管，进行间歇开放尿管，以减少并发症的发生。
4.2间歇性导尿4.2.1无菌性间歇导尿
在无菌条件下实施的间歇导尿操作称无菌性间歇导尿，脊髓损伤后待患者全身情况稳定后可施行。
（1）制订饮水计划
根据患者生活习惯、补液量、补液和功能训练的时间给患者制订饮水计划时间表，每天饮水量控制在～mL。一般早、中、晚餐各mL，10：00、16：00及20：00各mL，从20：00至次日凌晨6：00不饮水，以避免夜间膀胱过度膨胀影响睡眠。
（2）导尿间隔时间
导尿间歇时间依据残余尿量多少而定，开始导尿一般4～6h1次，每次导尿量不超过mL；随着残余尿量的减少可逐步延长导尿间隔时间，每日导尿不超过6次；当残余尿mL时，可以停止间歇导尿。
（3）操作注意点
尿管充分润滑，操作轻柔，尽量减少尿道黏膜损伤；引流要彻底，尿液呈滴流出后不急于拔出尿管，应在缓慢拔出尿管同时屏气增加腹压或轻压膀胱区，使膀胱彻底排空，没有残余尿存在。
开始阶段，每周查尿常规和中段尿培养，1个月后视情况改为2～4周检查1次。间歇性排尿可有效解决长期留置尿管的缺点；利于形成反射性膀胱，使膀胱周期性地扩张与排空，维持近似正常的生理状态，较好解决排尿问题；可作为神经源性膀胱功能障碍治疗的主要选择之一。
4.2.2清洁间歇导尿
在清洁条件下，定时将尿管经尿道插入膀胱，有规律排空尿液的方法。同无菌性间歇导尿，进行清洁间歇导尿前1～2天教会患者按饮水计划饮水，24h内均衡地在每一时间段内摄入水分，避免因膀胱不能排尿或排尿不净而过度膨胀导致泌尿系统功能损害。
（1）清洁洗手
教会患者或家属按清洁洗手步骤图认真洗手，时间5min，这是防止泌尿系统感染的关键操作之一。
（2）操作指导
为患者提供符合个体要求且长期适用的导尿用品，导尿环境尽量做到清洁，以防泌尿系统上行感染。护士在清洁环境下先给患者或家属示范1～2次之后指导患者或家属进行操作（截瘫的患者自己执行，四肢瘫患者由相对固定的家属代替执行）。多数患者或家属在指导1～2次后均能独立进行操作。观察1周以上，如深夜和凌晨2次总尿量少于～0mL，可减少深夜导尿，以保证患者充足睡眠。记录每次导尿量和患者自行排出尿量，根据每次总尿量随时调整患者饮水计划中的时间段饮水量。每周检查1次尿常规、自主排尿能力、残余尿量和洗手前后细菌培养等。
清洁间歇导尿不仅可降低泌尿系统感染率，且有利于膀胱功能康复，提高患者生活质量。清洁间歇导尿的并发症可有尿路感染、忧虑症、男性患者可发生附睾睾丸炎、肾脏和膀胱结石等。
4.3膀胱功能训练4.3.1扳机排尿
脊髓损伤患者通过寻找扳机点，如轻轻扣击耻骨上区，牵拉阴毛、挤压阴蒂/阴茎或用手刺激肛门诱发膀胱反射性收缩，产生排尿。
4.3.2手法排尿
Crede按压法和Valsalva屏气法通过增加膀胱内压促进膀胱排空。
Crede按压法：用手按摩膀胱区3～5min，用拳头由脐下3cm深按压，并向耻骨方向滚动，动作缓慢柔和，同时嘱患者增加腹压帮助尿排出。
Valsalva屏气法：患者取坐位，身体前倾，屏气呼吸，增加腹压，向下用力作排便动作帮助尿液排出。
4.3.3膀胱容量训练
采用膀胱容量测定装置，测定膀胱容量和残余尿量，指导间歇性导尿，改善患者对排尿的控制能力。沙彬秀等对30例骶2以上损伤患者通过膀胱容量训练后，膀胱容量明显趋于正常，残余尿明显减少。
4.3.4生物反馈训练
借助仪器或工具，让患者知道并学会有意识控制自己身体内的某些变化，达到改善器官功能活动和治疗疾病的目的，即为生物反馈训练法。何以君等对42例脊髓损伤患者应用生物反馈训练后，留置尿管时间明显缩短，利于膀胱功能重建。陈亚平等对31例患者采用了视觉反馈排尿训练，有效提高了膀胱内压，为膀胱功能恢复创造了良好条件。
4.3.5膀胱冲洗温度训练
进行冷热交替膀胱冲洗训练，且效果优于以往传统的常温膀胱冲洗法。
5健康教育和心理辅导患者在SCI早期存在尿潴留，中期出现尿失禁，自主排尿信心不足，帮助患者放松紧张情绪；找出自主排尿扳机点，掌握Crede和Valsalva技术；学会详细准确记录排尿日记；保持会阴干燥和卫生。由于导尿操作的复杂性，个别患者与家属对此产生抵触心理，做好心理辅导，向其讲解掌握该项技术的优势，介绍成功病例激发自信心；同时做好该项技术的卫生宣教，取得患者和家属的配合，使此项技术能顺利在出院后继续施行，达到预期疗效。
6出院指导对留置导尿患者，随时保持尿管通畅；教会家属每4h开放尿管1次；引流袋不可高于耻骨联合，以免逆行感染；定时更换尿袋与尿管；保持尿道口清洁干燥，每天2次用温水清洗，并用2.5%碘伏消毒尿道口；鼓励多饮水，增加排尿量，预防尿路结石；定时训练膀胱舒缩功能。实施清洁间歇导尿操作要保持环境清洁，导尿管用后做清洁处理，放入洁净塑料袋内备用，有条件最好用一次性导尿管。定期作尿常规与细菌培养检查，有感染及时治疗。
脊髓损伤后神经源性膀胱所致排尿障碍是一个漫长康复过程，此过程需要遵循良好的教育和培训，清洁、无损伤技术和患者长期良好的适应性。实践证明间歇导尿有利于膀胱排尿功能的恢复与重建，由患者与家属可参与的清洁间歇导尿会成为当今康复的发展趋势。
本文选自《天津护理》
作者：闫桂虹 郭江雪
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