本文由《中国医学前沿杂志（电子版）》授权发布
作者：张智宇、王科、林春华、赵红伟
摘要目的探讨加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）治疗方案在腹腔镜根治性前列腺切除术患者围术期中应用的安全性和优越性。
方法收集年1月至年2月本院88例行腹腔镜根治性前列腺切除术患者的临床资料。ERAS组患者（34例）围术期采用ERAS处理方案，对照组患者（54例）围术期采用传统处理方案。比较两组患者术后首次饮水时间、首次下床活动时间、首次肛门排气时间、首次排便时间、导尿管拔除时间、引流管拔除时间、住院天数、无并发症患者住院天数、住院费用、术后并发症发生率、死亡情况、再手术及30天内再入院情况的差异。
结果两组患者均顺利完成手术。ERAS组患者术后首次饮水时间、首次下床活动时间、首次肛门排气时间、首次排便时间、导尿管和引流管拔除时间均提前于对照组患者（P＜0.），住院天数和无并发症患者住院天数均短于对照组（P＜0.），住院费用低于对照组（P＜0.），术后并发症总发生率低于对照组（P＜0.05），且ERAS组无死亡、再手术及30天内再入院患者。
结论ERAS模式的开展能够促进腹腔镜根治性前列腺切除术患者早日康复，同时缩短住院天数，减少住院费用，降低术后并发症发生率。
关键词：加速康复外科；前列腺癌；腹腔镜根治性前列腺切除术；围术期
加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）是指采用有循证医学证据的围术期处理的一系列优化措施，以减少手术患者的心理和生理的创伤和应激反应，从而加速患者康复。ERAS不是简单地缩短患者住院天数，而是应用目前已成熟的理论和方法减少患者机体的应激和由此产生的负效应反应，加快患者康复。目前，ERAS在胃肠外科的应用广泛，但在泌尿外科，尤其是在前列腺癌患者中的应用极少，甚至国外也较少成功。本研究对本院88例行腹腔镜根治性前列腺切除术患者的治疗情况进行对比分析，研究ERAS理念在腹腔镜根治性前列腺切除术中的应用价值，以期推动泌尿外科ERAS模式的发展。
1、资料与方法
1.1、一般资料
收集年1月至年2月本院88例行腹腔镜根治性前列腺切除术患者的临床资料，纳入标准：①诊断为非转移性前列腺癌患者；②预计术后生存期＞5年的患者。排除标准：①已经发生转移的前列腺癌患者；②伴有严重心脑血管疾病的患者；③依从性较差的患者。年10月至年2月收治的34例前列腺癌患者围术期采用ERAS处理方案，纳入ERAS组；年1月至年9月收治的54例前列腺癌患者围术期采用传统处理方案，纳入对照组。两组患者的一般资料比较均无显著差异（P＞0.05），具有可比性（表1）。本研究经本院伦理委员会批准实施，所有患者及家属均签署知情同意书。
1.2、处理方法
两组患者分别给予不同的围术期处理方案。对照组患者围术期给予传统处理方案，术前进行常规宣教；术前12小时禁食，6小时禁饮；灌肠、导泻，常规肠道准备；同时术前补液。麻醉方式为气管插管全身麻醉；术中无保温措施；无限制补液。术后放置盆腔引流管2根；术后常规禁饮食至肛门排气；术后禁止下床活动，要求卧床2天以上。ERAS组患者围术期给予ERAS处理方案，具体包括：术前ERAS理念宣教；营养评估；术前6小时禁食、2小时禁饮；无肠道准备；麻醉方式改为硬膜外麻醉＋静脉复合麻醉＋局部浸润麻醉；术中注意保温；减少引流管数量；术后早期进饮食（术后2小时进饮、4小时少量进食）及床边活动（术后4小时床边活动）；早期拔除引流管；预防性使用止痛药、止吐药及预防下肢深静脉血栓（表2）。
1.3、观察指标
（1）术后临床指标：首次饮水时间、首次下床活动时间、首次肛门排气时间、首次排便时间、导尿管拔除时间、引流管拔除时间、住院天数、无并发症患者住院天数、住院费用。
（2）术后并发症：呕吐、尿瘘、肠梗阻、肺炎、泌尿系统感染、下肢静脉血栓形成。
（3）病死率，再手术率，术后30天再入院率。
1.4、出院患者疗效评价
对出院患者进行为期1～6个月的随访，随诊方式包括：门诊随诊和电话随诊。随访内容包括：患者胃肠道恢复情况，切口愈合情况，小便情况。记录患者术后30天再入院率和病死率。
1.5、统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间数据比较采用成组t检验；计数资料以%表示，组间数据比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异具有显著性。2、结果
2.1、两组患者术后临床指标比较
两组患者均顺利完成手术。ERAS组患者术后首次饮水时间、首次下床活动时间、首次肛门排气时间、首次排便时间、导尿管和引流管拔除时间均提前于对照组患者（P＜0.），住院天数和无并发症患者住院天数均短于对照组（P＜0.），住院费用低于对照组（P＜0.）（表3）。
2.2、两组患者术后并发症发生率比较
ERAS组患者并发症总发生率明显低于对照组（P＜0.05）（表4）。
2.3、两组患者随访结果比较
两组共88例患者均获得1～6个月（中位时间为3个月）的随访，随访期间ERAS组患者未发生手术相关并发症，术后30天无再入院病例；对照组2例患者因尿道狭窄导致排尿困难再入院治疗，术后30天再入院率为3.70%；两组患者术后30天再入院率无显著差异（P＞0.05）。两组均无患者死亡。
3、讨论
前列腺癌发病率居美国男性恶性肿瘤之首，根治性前列腺切除术目前已成为治疗前列腺癌的“金标准”。腹腔镜根治性前列腺切除术已被大多数泌尿外科医师所接受，成为前列腺癌，尤其是局限性前列腺癌的重要手术方式。但根治性前列腺切除术创伤较大、患者术后尿失禁和勃起功能障碍的发生率及手术死亡率均较高，且并发下肢静脉血栓形成、吻合口尿漏等，使该术式的临床应用受到很大限制。ERAS在循证医学基础上对传统围术期手术治疗模式进行了全新的优化，是外科医学领域的一项新理念和新实践，其优势在于减少手术患者围术期对创伤的应激反应，加速患者术后康复[1-3]。ERAS最早于年由Kehlet[4]首次提出，在我国由黎介寿院士于年引入[5]。目前在欧美等国家，ERAS理念已在多领域推广应用[6]。ERAS采取成熟有效的一系列优化治疗模式，有效减少了手术患者的炎性反应和围术期患者的应激反应[7]。目前，ERAS已在多学科（如胃肠外科等）中获得成功应用[8]，手术治疗患者可于术后2～4天出院。在术后住院观察和院外随访中，患者的一般状况、营养状态及器官功能等均可迅速恢复[9]。长期详细的院外随访是ERAS的重要组成部分之一[10]，由于缩短了患者住院天数，因此院外随访显得尤为重要。
ERAS的实施不仅代表单一学科的发展，更体现了手术科室、麻醉科室、护理团体的相互配合，是多学科协同发展的结果，也是高标准医疗水平的重要体现[11]。应鼓励患者积极参与，发挥主动性及其与医护人员之间的合作互动。对于实行标准的ERAS患者，术后应对ERAS进行系统评估，这是ERAS贯彻执行的基础，在提高患者顺应性的同时改善临床疗效[12]。虽然ERAS在欧美等发达国家早已开展，但在我国仍未能被广泛地推广与实施。目前，ERAS在胃肠外科、妇科、结直肠外科手术中已形成部分指南与专家共识[13-16]，但对于泌尿外科的复杂性手术，如根治性前列腺切除术等的围术期治疗模式较为传统，部分围术期治疗理念的更新仍存在争议，也尚未得到患者较好的认可。目前，ERAS理念在泌尿外科领域除在国外的一些研究报道如膀胱根治性切除术[17]中提及，尚未在我国临床上进一步推广应用。近20年来，微创理念的普及、腔镜技术的广泛应用、循证医学模式的建立等均为ERAS提供了临床应用的可能性与可行性。ERAS理念的实施是一项系统工程，涉及诊疗活动的各个环节[18-20]。既要遵循循证医学证据，医院特别是患者的客观实际情况。本院自年10月引入ERAS理念后，即在腹腔镜前列腺癌根治术中顺利开展，目前本院针对ERAS在腹腔镜根治性前列腺切除术中的应用，主要改进措施包括术前、术中、术后及出院指导四部分。通过ERAS干预措施，减少了腹腔镜根治性前列腺切除术患者围术期应激反应，减轻了胃肠道反应和疼痛感，同时提高了患者的依从性，减少了术后并发症，加速患者术后康复。
本研究中，ERAS组患者术后首次饮水时间、首次肛门排气时间、首次排便时间、导尿管和引流管拔除时间均显著早于对照组，可见ERAS模式可减轻患者的营养不良和胃肠道应激反应，促进患者早期进食，减轻疼痛感，有利于患者术后恢复。本研究中，ERAS组患者首次下床活动时间显著早于对照组，原因在于ERAS理念更加注重鼓励患者早期下床活动，进而减少下肢静脉血栓形成。ERAS组患者住院天数、住院费用及术后并发症发生率均显著低于对照组，究其原因在于ERAS干预措施形成了促进患者术后康复的闭合圈，使患者尽早离院，医院床位周转，减少住院费用，形成良性循环。由此可见，ERAS不仅有助于减少患者的应激反应，还可明显减少住院天数及住院费用，降低术后并发症发生率。
综上所述，ERAS模式的开展能够促进腹腔镜根治性前列腺切除术患者早日康复，缩短住院天数，减少住院费用，降低术后并发症发生率，值得临床推广应用。但应特别强调，临床实践中不可一概而论，更不可机械、教条地简单化理解ERAS理念及各种优化措施。践行ERAS仍需坚持个体化原则，以使患者最大获益。
基金项目：山东省自然科学基金（ZRHL）
作者：张智宇，王科，林春华，赵红伟（青岛大医院泌尿外科，山东烟台）
通讯作者：王科E-mail：wangke
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