马潞林，邓绍晖
医院泌尿外科
肾部分切除术（partialnephrectomy，PN）近年来已成为治疗T1期肾脏肿瘤的推荐术式[1]。伴随腹腔镜及术在泌尿外科的广泛应用，腹腔镜肾部分切除术(laparoscopicpartialnephrectomy，LPN)已趋为主流。多项研究表明，LPN与开放肾部分切除术（openpartialnephrectomy，OPN）相比，在预后方面无明显差别[2-4]，且有保留肾功能储备、手术时间短、出血少、恢复快等优点[2]。随着手术医师技术的不断熟练与手术器械的进步，LPN也被逐步应用于处理体积较大的肾肿瘤、肾门部肿瘤等复杂情况。作者结合自身LPN手术经验，回顾分析相关文献，对LPN肿瘤大小、肾门部肿瘤切除及旋转法切除等问题进行探讨。
1腹腔镜肾部分切除术中的肿瘤大小
1.1T1b期肾脏肿瘤早期PN只被用于处理≤4cm（T1a期）的单发局灶肾肿物[5]。但随着临床实践的不断进展，越来越多的研究对此标准提出了质疑[6-7]。JACQUES等[7]人的多中心研究提示，在分别行PN及肾脏全切术（radicalnephrectomy，RN）的T1期肾肿瘤患者中，平均62.5个月的随访时其局部及远处复发率并无明显差异，且T1b期的患者肿瘤特异性生存率相差不大。并提出PN的适应证中肿瘤大小上界应扩展至7cm，但需要仔细选择患者条件。JANG等[8]对于例病理证实肾肿瘤T1b分期的患者进行分析，在术后10年随访时行PN患者的总生存率（85.7%）明显高于RN患者（73.3%）（P=0.03），且PN患者术后出现新发慢性肾病与终末期肾病的风险较RN患者术后低，二者在肿瘤特异性生存率与无进展生存率方面没有明显差别。KIM等[9]。故目前大多数学者认为对于≤7cm的肾肿瘤，只要条件合适，均可考虑应用PN[1,10]，且与RN相比均能达到同样的治疗效果[11]。而LANE等[12]的研究则显示，对于临床T1期的肾肿瘤患者来讲，无论是LPN还是OPN均能达到较好的预后，患者术后10年总生存率无明显差异。其它的研究也支持此观点[2,4]。且二者术后并发症发生率相近[13]。因此我们认为对于≤7cm，临床T1期的肾肿瘤，LPN手术是安全可靠的。
1.2T2期肾脏肿瘤对于T2期的肾肿瘤，目前学者关于PN是否适用尚存争议[14]，但PN的临床应用有逐年上升的趋势[15]。LONG等[16]人总结了49例T2期肾细胞癌及既往文献报道，认为对于大于7cm的肿瘤，PN与RN在术后肿瘤特异性生存率与总生存率上无明显差异，且PN可以更好的保留肾功能。同时，MACLENNAN等[17]的系统回顾也指出只要技术可行，T2期的局灶性肾癌推荐采用PN，且LPN与OPN在患者术后生存率上无明显差异。有研究发现，肿瘤大于10cm的患者PN术后肿瘤特异性生存率有所升高。作者认为此类肿瘤组织学类型常为预后较好的乳头状瘤，故适合行PN治疗[15]。在文献中亦有直径30cm肾肿瘤行PN的报道[16]。从上述研究中可看出，随着手术技术的不断进展，PN正不断被尝试应用于直径更大、T分期更高的肿瘤。但T2期PN手术的适应证并无定论，各项研究均强调了手术技术或肿瘤位置等方面的筛选[15-17]。RYAN等[18]人在总结例行PN治疗的T2期肾肿瘤患者时发现，术前RENAL评分小于10分的患者与大于等于10分的患者相比，前者无进展生存率更高。（cT2a期患者肿瘤无进展生存率亦高于cT2b期患者，但二者总生存率相近）。故对于T2期肿瘤而言，肿瘤大小并不能决定是否采用PN治疗，综合肿瘤位置、大小等参数的综合判断则更有应用价值。
2肾门部肿瘤的处理
肾门部肿瘤通常被定义为位于肾门部，与肾静脉、肾动脉或二者直接相接触的肾皮质肿瘤，常于术前影像学检查或术中探查时可确认[19-22]。随着腹腔镜手术技术的不断发展，近年来多数研究认为，经过严格筛选的病例使用LPN治疗肾门肿瘤是安全可行的[19-25]。ARVIN等[21[回顾了例LPN患者，其中43例为肾门部肿瘤。肿瘤平均大小为3.6cm（1~9.5cm），手术平均时间.0min（31~min），平均出血量.6mL（50~mL），病理切缘阳性1例（2.3%），术后并发症11例，发生率为26%，术后6个月随访肌酐平均升高0.mg/dL。上述参数与同期非肾门部肿瘤相比均无统计学差异。RICHSTONE等[20]的研究则提示LPN治疗肾门肿瘤的短期肿瘤学预后良好。LATTOUF等[25]回顾18例肾门部或中心型肿瘤，中位随访26个月（1~59）亦未发现局部复发或肿瘤进展。我中心曾总结年至年所行5例LPN肾门肿瘤患者资料，均未中转开放。平均手术时间（.4±50.66）min，术中失血量为(.4±)mL，切缘均为阴性，术后均未出现出血相关并发症，平均随访(17．2±17．6)个月，未见局部复发或转移[26]。我们认为肾门肿瘤的LPN治疗是安全可行的，但需要术者有熟练的LPN操作技巧，且长期预后有待进一步研究评估。
因肾门肿瘤特殊的解剖位置，行LPN手术较易损伤周围肾脏集合系统与血管。VENKATESH等[27]研究提示LPN术后并发症发生率与肿瘤位置有关，肾门肿瘤可达50%，以出血和尿瘘为主。ARVIN等[21]报道的43例行LPN的肾门肿瘤患者中，5例出血需要接受术后输血治疗。GILL等[23]报道的25例患者中3例出现出血相关并发症，其中1例术后迟发型出血需要介入血管栓塞治疗。DI等[19]总结的11例患者中则未出现出血及尿漏相关并发症。
由此可见LPN治疗肾门肿瘤，围术期出现出血等并发症发生几率较高，需要术者有熟练的腹腔镜下操作及止血技术；术前仔细阅片，熟悉解剖结构；术中充分游离肾门，清楚暴露肿瘤、肾蒂血管与集合系统；在分离肿瘤与大血管时尽量沿二者之间的无血管间隙进行，出现肾蒂损伤需仔细修补；术中做好修补集合系统准备，必要时放置D-J管。在临床操作中，先从肾门肿瘤侧方远离肾蒂处切开肾实质，最后牵拉肿瘤，钝锐结合分离瘤体与血管可有效地避免肾蒂损伤。亦可使用术中B超了解肿瘤深度及界限，避免损伤深方血管与集合系统。
LPN治疗肾门肿瘤由于手术复杂，肾蒂阻断时间较长，一般情况下热缺血时间超过30min即有可能对肾功能造成不可逆损害[28]。文献报道LPN治疗肾门肿瘤平均热缺血时间为19.1~36.4min[19,21,23,25,29]。目前亦有无阻断行肾门肿瘤LPN的报道，且术后达到较好的肿瘤学预后与肾功能水平[22]。
3旋转法肾部分切除术
后腹腔入路的LPN理论上可以避免手术对腹腔内脏器的干扰，有利于术后胃肠道功能的恢复及相关并发症的发生。但由于操作空间相对狭小，位于肾脏腹侧、肾下极、尤其是肾门部肿瘤手术难度大。林春华等[30]报道的旋转法肾部分切除术为解决这一难题提供了思路。即在常规后腹腔镜入路暴露肾蒂、肾动脉、充分游离肾脏后，根据肿瘤位置，分别将相对的一极内旋40°~90°（若肿瘤位于肾门则行下极内旋），冷刀切除肿瘤后再行肾脏复位。术者报道了38例T1N0M0期肾脏单发肿瘤，其中腹侧29例（肾门部22例），肾脏下极9例，直径平均2.8cm（1.5~4.6cm）。无中转开放，手术时间平均59min（45~min），出血量平均40mL（10~mL），肾动脉阻断时间平均21min（15~38min），术中无并发症，术后报道血尿1例。切缘均阴性，术后平均随访17个月，未见肿瘤复发或远处转移。
我们认为，后腹腔镜或经腹腹腔镜手术，适当旋转肾脏有利于暴露肿瘤位置，降低手术难度，并可以缩短肾蒂阻断时间，降低手术相关损伤、出血等并发症的发生率。安全可行。但该技术要求术者有较好的腹腔镜操作技术，且在旋转期间需密切观察肾蒂血管情况，术中有血管撕裂风险。术后长期预后及肾功能保留情况还需大样本研究及长期随访明确。
综上所述，LPN在治疗肾脏肿瘤方面正在不断发展、不断创新。在治疗体积较大、位置复杂等肿瘤方面初步证实可靠，但仍充满挑战。需要术者不断完善自身的腹腔镜操作技术，严格筛选病例，在较短的时间内完成手术，尽量降低围术期并发症发生率，且有待更多的临床数据支持。
参考文献
[1]LJUNGBERGB,BENSALAHK,CANFIELDS,etal.EAUGuidelinesonrenalcellcarcinoma:update[J].EurUrol,,67(5):-.
[2]GILLIS,KAVOUSSILR,LANEBR,etal.Comparisonof1,laparoscopicandopenpartialnephrectomiesforsinglerenaltumors[J].JUrol,,(1):41-46.
[3]MINERVINIA,SIENAG,ANTONELLIA,etal.Openversuslaparoscopicpartialnephrectomyforclinicalt1arenalmasses:amatched-pair北京看白癜风哪家医院最好白殿疯方法
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