妇科部分：第1节女性生殖系统炎症等
防御机制：
阴道生态平衡：
在维持阴道生态平衡中，乳杆菌、雌激素及阴道pH起重要作用。维持阴道正常的酸性环境（pH≤4.5，多为3.8-4.4）
一．细菌性阴道炎（记忆：细线）
又称为非特异性阴道炎，是一种以加德纳菌（最常见）、各种厌氧菌及支原体等引起的混合性感染。
1、诊断---每种阴道炎的鉴别点主要看白带。
1）白带特点：匀质、稀薄、灰白色阴道分泌物，可有臭味或鱼腥味；只要一说白带呈匀质、稀薄、灰白色，那就是细菌性阴道炎。
2）胺臭味试验阳性：将阴道分泌物拭子放在10%氢氧化钾溶液内或将阴道分泌物与10%氢氧化钾溶液放在载玻片上混合，可引出鱼腥味。
3）线索细胞阳性：取阴道分泌物放在载玻片上，加一滴生理盐水混合，高倍镜下寻找线索细胞。线索细胞＞20%为阳性。
4）阴道pH＞4.5。
上面4条中有3条阳性即可临床诊断为细菌性阴道病。
2、处理---首选甲硝唑。
二．外阴阴道念珠菌病（真菌）
又称外阴阴道假丝酵母菌病、念珠菌阴道炎。
1、传播途径：主要是看人的抵抗力下降所致的内源性感染。
2、临床表现：主要是看白带特点为：呈白色豆腐渣样或凝乳样，擦除后有红肿黏膜，外阴痒，可伴外阴、阴道烧灼感。阴道黏膜表面有白色片状薄膜或凝乳状物覆盖。
3、处理抗真菌治疗，常用药物有：咪康唑（达克宁）、克霉唑、制霉菌素和伊曲康唑等。
用碱性溶液冲洗；只要复发需要治疗6个月。
三．滴虫阴道炎（记忆：滴水）
由阴道毛滴虫感染引起的阴道炎症。
1、传播途径：直接传播和间接传播，属性病一种。
2、临床表现：白带特点：呈黄白稀薄泡沫状（水滴滴下来有泡沫），伴有外阴瘙痒、灼热感。
3、处理：
和细菌性阴道病一样，也是用甲硝唑。性伴侣应同时治疗。
治愈标准：临床症状消失且连查3个月白带均为阴性，称为治愈。
四．萎缩性阴道炎（助理、乡镇助理不要求）（记忆：学委）
又称老年性阴道炎，生殖道生理防御机制降低所致，如卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道黏膜抵抗力减弱，致病菌易于侵入而引起阴道炎。
1、临床表现：白带特点：多为黄水状，血性白带，感染严重时白带可呈脓性或脓血性。
2、处理：用酸性冲洗+用雌激素栓剂或软膏阴道局部应用。
几种阴道炎的白带特点
细菌性阴道炎
匀质、稀薄、灰白色
外阴阴道念珠菌病
白色豆腐渣样或凝乳样
滴虫阴道炎
黄白稀薄泡沫状
萎缩性阴道炎
黄水状
五．宫颈炎症
宫颈炎主要指宫颈阴道部和宫颈管黏膜受各种病原体感染而导致的一系列病理改变，是妇科最常见疾病之一。
1、病理：分为急性和慢性两种。
1）急性宫颈炎：肉眼见宫颈红肿，颈管黏膜充血水肿，黏液脓性分泌物自宫颈外口流出；
2）慢性宫颈炎：可呈现宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈腺囊肿等病理形态。单纯的“宫颈靡烂”是柱状上皮异位所致。
①宫颈靡烂---呈现颗粒状的红色区（正常的宫颈粉红色），由鳞状上皮变为柱状上皮。
②宫颈肥大---因炎症刺激，宫颈组织充血、水肿，腺体增生，呈不同程度的肥大。
③宫颈息肉---宫颈可以见到一小的赘生物。
④宫颈腺囊肿---主要是宫颈腺管口被阻塞，形成囊肿，表现为青白色小囊泡。
根据靡烂面积大小分为三度：
轻度：靡烂面积＜1/3；
中度：靡烂面积为1/3--2/3；
重度：靡烂面积＞2/3；
根据靡烂的深度分为：单纯型、颗粒型、乳突型。
2、临床诊断：
急性宫颈炎表现为阴道分泌物增多，呈脓性或黏液脓肿，伴有腰酸及下腹坠痛。
慢性宫颈炎可见宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈表面青白色小囊泡等不同体征。
3、处理：急性宫颈炎以全身治疗为主，应针对病原体选用抗生素。
慢性宫颈炎主要是用物理治疗。
六．盆腔炎症
1、发病诱因：1）多发生在性活跃期妇女；
2）下生殖道感染：宫腔内手术操作后感染，性卫生不良，邻近器官炎症直接蔓延。
2、病理根据发生的部位分为：
1）急性子宫内膜炎及子宫肌炎；
2）急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿。
3）急性盆腔腹膜炎；
4）急性盆腔结缔组织炎---以宫旁结缔组织炎最常见。
3、临床表现及诊断：
常见症状：下腹痛、发热、阴道分泌物增多。妇科检查有宫颈举痛或宫体压痛或附近区压痛。
如果有下腹部压痛、反跳痛及肌紧张，说明累及腹膜了。
宫旁结缔组织炎时，可扪及宫旁一侧或两侧片状增厚。
做题题眼：宫颈举痛---急性盆腔炎；慢性盆腔炎---多以腰骶酸痛常见。
4、处理抗生素、支持疗法、手术治疗。
七．生殖器结核
最常见的是输卵管结核，多为双侧性，它最常见的转移方式是血行散播。
子宫内膜结核由输卵管结核蔓延而来。
1、临床特点：低热盗汗，影响到子宫内膜表现为月经失调，影响到卵巢了表现为不孕。
辅助检查：子宫输卵管碘油造影可以看到典型的窜珠或僵直改变。
2、治疗：抗结核（利福平+异烟肼）。
八．淋病（助理、乡镇助理不要求）
由淋球菌引起，为我国最常见的性传播疾病。特点是侵袭黏膜，以黏膜的柱状上皮与移行上皮为主。
1、感染途径：性接触感染、间接接触感染、产道感染；
2、临床特征：急性淋病急性淋球菌盆腔炎多发生在月经期或经后1周内（抵抗力下降的时候）
3、治疗：首选青霉素。
九．梅毒（助理、乡镇助理不要求）
一期梅毒：典型表现为硬下疳；
二期梅毒：出现梅毒疹；
三期梅毒：骨、眼、心脏等各脏器都受累，全身都是毒。
第2节外阴上皮非瘤样病变（大纲已不要求，了解下即可）
一．外阴硬化性苔藓
典型特征：表皮层过度角化和毛囊角质栓塞，棘层变薄，基底细胞液化变性，上皮角变钝或消失及黑色素细胞减少。首选治疗---雄激素。
二．外阴鳞状上皮增生
表皮层角化过度或角化不全，棘细胞层增生变厚、上皮脚向下延伸，末端钝圆或较尖。
首选治疗---糖皮质激素。
第3节女性生殖器官肿瘤
一．外阴癌（助理、乡镇助理不要求）
1、以鳞状细胞癌最常见，好发部位是大阴唇，多见于60岁以上妇女。
2、临床表现为外阴瘙痒、有菜花样的赘生物。
3、分期：
0期：原位癌（浸润前癌）基底膜完整；
Ⅰ期：肿瘤局限于外阴和（或）会阴，肿瘤最大径线≤2cm；
Ⅱ期：肿瘤局限于外阴部和（或）会阴，最大径线＞2cm；
Ⅲ期：肿瘤侵犯下列任何部位：下尿道、阴道、肛门和（或）单侧腹股沟淋巴结转移；
Ⅳ期：肿瘤远处有转移。
4、处理：除了葡萄胎和绒癌首选化疗、无性细胞癌首选放疗外，其它都手术。
二．宫颈癌（重要）
1、病因人乳头瘤病毒（HPV）宫颈癌多与HPV16、18等亚型感染有关。
2、组织发生及病理
1）宫颈癌好发部位：宫颈原始鳞柱交界和生理性鳞柱交界之间所形成的区域称移形带区（鳞柱两种上皮交界处）
2）柱状上皮转化为鳞状上皮的两种方式：
①鳞状上皮化---良性，宫颈糜烂的愈合过程，柱状上皮从表面向下转化为鳞状上皮；
②鳞状上皮化生---良性，柱状上皮从基底向上转化为鳞状上皮，（癌前病变）；
③在一些致病因素刺激下，可发生细胞异型性及组织异型性改变，形成宫颈上皮内瘤变；（CIN）为癌前病变，分为3级：
CIN1宫颈上皮轻度不典型增生，病变局限于上皮层的下1/3；
CIN2宫颈上皮中度不典型增生，病变局限于上皮层的下2/3；
CIN3包括宫颈上皮重度不典型增生及原位癌---（突破了基底膜就是宫颈癌）；
3）宫颈浸润癌：分为微小浸润癌和浸润癌，
微小浸润癌---肉眼看不到，显微镜下才可以看到，深度不超过5mm，宽度不超过7mm；
（1）鳞状细胞癌---最常见；（2）宫颈浸润癌；（3）腺癌；
3、转移途径：直接蔓延最常见，还可以淋巴转移（淋巴转移一级组带宫字，二级组带腹字）和血行转移。
4、临床分期：（非常重要）〖第8版教材新标准--必须重点记忆〗
记忆口诀：一期宫颈累，A1深度3，A2深度5，B1直径4，二期未达盆，阴上来受累，B期旁浸润。三期肾盆累，B期达盆壁。四期肠受累，B期远处移。
〖此分期是第8版教材新标准--必须重点记忆〗----------------------------------------
Ⅰ期癌灶局限于子宫颈（扩展至宫体将被忽略）；一期宫颈累
ⅠA镜下浸润癌（所有肉眼可见的，包括表浅浸润均为ⅠB）：
ⅠA1间质浸润深度≤3mm，宽度≤7mm；A1深度3
ⅠA2间质浸润深度＞3mm至＜5mm，宽度≤7mm。A2深度5
ⅠB临床癌灶局限于宫颈，或镜下病变＞ⅠA：
ⅠB1临床癌灶≤4cm；B1直径4
ⅠB2临床癌灶＞4cm。
Ⅱ期癌灶超出子宫，但未达到盆壁或未达阴道下1/3：
ⅡA侵犯阴道上2/3无宫旁浸润；
ⅡB有宫旁浸润但未达盆壁。B期旁浸润
Ⅲ期癌灶扩散至盆壁和（或）累及阴道达下1/3，或有肾盂积水或肾无功能（非癌所致者除外）：
三期肾盆累
ⅢA癌累及阴道下1/3，但未达盆壁；
ⅢB已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者。B期达盆壁
Ⅳ期癌超出真骨盆或癌浸润膀胱黏膜或直肠黏膜：四期肠受累
ⅣA浸犯邻近盆腔器官；
ⅣB有远处转移。B期远处移
记忆口诀：Ⅰ期限宫颈，AB看大小；ⅠA看毫米，3、5分两栏；ⅠB看厘米，4死好分界；
Ⅱ期超宫颈，阴道和宫旁；ⅡA下阴道，4死好分界；ⅡB累宫旁，手术也白搭；
Ⅲ期比Ⅱ期，把肾来累及；ⅢA阴下3，ⅢB到盆壁；
Ⅳ期最好记，膀胱肠转移。
5、临床表现：这里要记住一个词：接触性出血；
多数宫颈浸润癌患者常主诉阴道分泌物增多，白色或血色，稀薄如水样，有腥臭。合并感染后有米汤样恶臭阴道分泌物。
6、诊断筛查---宫颈刮片；确诊---活组织检查。
7、治疗
1）宫颈上皮内瘤变（CIN）CIN1---定期随访观察，CIN2-3---有生育要求的--宫颈锥切术，
无生育要求的CIN3子宫全切；
2）宫颈浸润癌：
ⅠA1期：≤3mm有生育要求→行宫颈锥形切除术；无生育要求→子宫全切。
ⅠA2期：3-5mm有生育要求→行宫颈锥切+盆腔淋巴结清扫；无生育要求→改良广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫。
ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1、ⅡA2→广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫。
≥ⅡB→放化疗。
三．子宫肌瘤
是女性生殖器官最常见的良性肿瘤。
1、分类1）肌壁间肌瘤---最常见；2）浆膜下肌瘤；3）黏膜下肌瘤。
2、变性---肌瘤失去原有典型结构称肌瘤变性。
1）玻璃样（透明）变---最常见；
2）肉瘤变：恶性变，发病率最低；
3）红色变：孕妇最常见，子宫肌瘤病人在妊娠期或产褥期突然出现发热腹痛+肌瘤增大，肌瘤剖面呈暗红色，质软，腥臭味。
3、临床表现：
1）取决于肌瘤的部位、大小、生长速度、有无继发性改变等因素，与肿瘤数目关系不大。
2）经量增多+经期延长+严重贫血。
4、处理：
1）近绝经期的、肌瘤较小无症状者→随访观察。
2）肌瘤小于妊娠2个月子宫，症状轻的→用雄激素、米非司酮、促性腺激素释放激素。（雄激素：拮抗雌激素，使子宫内膜萎缩，用丙酸睾酮25mg肌肉注射，每5日1次，月经来潮时每日1次，每月总剂量不超过mg）
3）35岁以下需保留生育功能→肌瘤切除；无生育要求的、已恶变→切子宫。
5、子宫肌瘤合并妊娠较大肌瘤可影响胎儿下降导致梗阻性难产。红色变经保守治疗几乎均能缓解，无效者行手术治疗。
四．子宫内膜癌（重要）
是女性生殖器三大恶性肿瘤之一，多见于老年妇女。
1、病因1）雌激素增加：如口服避孕药；
2）体质因素：一般将肥胖、高血压、糖尿病称为子宫内膜癌三联征；
3）遗传因素。
2、癌前病变：内膜上皮内瘤样病变（CIN）分为ⅠⅡⅢ级，和宫颈癌一样。
3、病理分为以下类型：内膜样腺癌（最常见）、黏液癌、透明细胞癌、浆液性乳头状腺癌、鳞癌、未分化癌和混合型等。
4、转移途径主要转移途径为直接蔓延+淋巴转移，晚期可出现血行转移。
5、分期（非常重要）
记忆口诀：一期宫体累，小半是A期。二期在宫间。三期局部转，浆膜附件A，扩散阴道B，盆腔腹主C。四期远处移。
〖此分期是第8版教材新标准--必须重点记忆〗
Ⅰ期肿瘤局限于宫体一期宫体累
ⅠA肿瘤浸润深度＜1/2肌层小半是A期
ⅠB肿瘤浸润深度≥1/2肌层
Ⅱ期肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延二期宫颈累
Ⅲ期局部和（或）区域扩散三期局部转
ⅢA肿瘤浸润至浆膜和（或）附件浆膜附件A
ⅢB阴道和（或）宫旁受累扩散阴道B
ⅢC盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结盆腔腹主C
ⅢC1盆腔淋巴结阳性
ⅢC2腹主动脉旁淋巴结阳性和（或）盆腔淋巴结阳性
Ⅳ期肿瘤浸及膀胱和（或）直肠黏膜，和（或）远处转移
ⅣA肿瘤浸及膀胱和（或）直肠黏膜
ⅣB远处转移（包括腹腔内（或）腹股沟淋巴结转移）
记忆口诀2：一半肌、二宫间、附道盆、C盆腹。
6、临床表现特点：绝经后阴道不规则流血。
7、诊断1）首选---超声检查；2）确诊---分段刮诊。
8、治疗手术治疗：
Ⅰ期：子宫全切+双侧附件切除；
Ⅱ期：子宫全切+双侧附件切除+盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样术；
Ⅲ期、Ⅳ期：肿瘤细胞歼灭术；
Ⅰ期高危（透明细胞癌、鳞状细胞癌）和Ⅱ期---必须术后加放疗。
五．卵巢肿瘤（重要）
卵巢肿瘤是常见的女性生殖器肿瘤，卵巢恶性肿瘤死亡率是妇科恶性肿瘤中最高的。
1、组织学分类：
1）上皮性肿瘤：主要来源于卵巢表面的生发上皮；
①浆液性---向输卵管方向转移；浆液性囊腺癌（恶性最常见）；
②黏液性---向宫颈粘膜方向转移，体积最大；
③子宫内膜样肿瘤---向子宫内膜方向转移。
2）生殖细胞肿瘤：来源于胚胎性腺的原始生殖细胞，畸胎瘤最常见（里面有皮肤、牙齿、毛发、骨骼），成熟畸胎瘤又叫皮样囊肿---是卵巢良性肿瘤最常见；
未成熟畸胎瘤---可以恶性逆转；
无性细胞瘤---对放疗最敏感；
内胚窦瘤（卵黄囊肿瘤）---最恶性，AFP高。
3）性索间质肿瘤---能分泌激素：卵巢膜肿瘤（良）→能分泌雌激素；
颗粒细胞瘤（恶）→能分泌雌激素；
纤维瘤（良）→出现腹水叫Meigs（梅格斯）；
4）转移性肿瘤：如krukenberg瘤（库肯勃瘤）（它是胃癌种植转移过来的）；
CA升高---见于上皮性卵巢肿瘤，尤其是浆液性肿瘤；
2、转移途径：主要是直接蔓延及盆、腹腔播散种植。淋巴道也是重要的转移途径。
3、最常见并发症---蒂扭转（畸胎瘤）体位改变后下腹痛；蒂扭转、破裂、感染、恶变。
4、诊断：B超是最常见的辅助检查。
肿瘤标志物：CA（上皮性卵巢癌）、AFP（内胚窦瘤）、HCG（原发性卵巢绒癌）、雌激素（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤）、睾酮（睾丸母细胞瘤）。
5、治疗：
上皮性卵巢肿瘤---对化疗最敏感，TC方案（紫杉醇+卡铂）；
生殖细胞瘤、性索间质肿瘤---化疗BEP方案（博来霉素+顺铂+依托泊苷）。
第4节妊娠滋养细胞疾病
一．葡萄胎
1、发病相关因素
1）完全性葡萄：里面全是葡萄，没有正常的胚胎组织，是卵细胞自身复制成二倍体，完全性葡萄胎的染色体核型90%为46XX，但也有10%的染色体来自于父系，其核型为46XY。
2）不完全性葡萄：里面除了葡萄，还有部分的胚胎组织，90%以上为三倍体，由一正常单倍体卵子和两个正常单倍体精子受精了，这样就多出了一套来自父方的染色体。
2、临床表现：1）子宫异常增大，大于停经月份；
2）血清HCG水平异常升高；
3）卵巢有包块---为卵巢黄素化囊肿。
3、诊断：子宫大于停经月份+血清HCG水平升高=葡萄胎。
首选---B超：呈“落雪状、小囊泡或蜂窝状”（出现这个也提示葡萄胎）。
4、治疗：
1）一旦确诊，在备血下清宫，刮出物必须送病理学检查。
2）卵巢黄素化囊肿一般不需处理，葡萄胎清除后可自行消退。
3）预防性化疗---具有下列高危因素的：①β-HCG值过高；②子宫明显大；③卵巢黄素化囊肿直径＞6cm；④年龄＞40岁（记忆方法：记住四个大就可以了）；
4）子宫切除术---有高危因素、年龄大于40岁、无生育要求者可行全子宫切除术。
5）随访：〖第8版妇产科教材新标准，P〗
①清宫后每周1次β-HCG定量测定，直至连续3次阴性，以后每月一次共6个月然后再每2月一次共6个月，自第一次阴性后共计一年；
②询问病史：包括月经、有无阴道流血，咳嗽、咯血等症状；
③妇科检查：必要时可做B超，胸片，CT等；
葡萄胎排空后必须严格避孕1年，首选避孕套。
二．妊娠滋养细胞肿瘤
包括侵蚀性葡萄胎、绒癌及少见的胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤。
1、病理
1）侵蚀性葡萄胎：只继发于葡萄胎，发生于半年以内，侵蚀到子宫肌层，病理活检里面有绒毛结构或退化的绒毛阴影。
2）绒癌：既可继发于葡萄胎1年以上，又可以出现在人流后、分娩后、宫外孕后；病理活检肿瘤中不含间质和自身血管，无绒毛或水泡状结构；
名字里有绒的反而没有绒毛结构，名字里没有绒毛（侵蚀性葡萄胎）的反而有绒毛结构。
2、共同：肺阴道转移。
3、临床表现及诊断：
1）绒癌主要经血行播散---最常见的转移部位是肺，所以复查用X片；其次是阴道。
2）超声检查：肌层内可见无包膜的强回声团块。
3）组织学诊断---滋养细胞肿瘤的确诊依靠组织学检查，可通过刮宫标本进行组织学诊断。
滋养细胞肿瘤解剖学分期：Ⅰ期病变局限于子宫；
Ⅱ期附件，病变扩散，但仍局限于生殖器官；
Ⅲ期病变转移至肺，有或无生殖系统病变；
Ⅳ期所有其他转移。
4、治疗：
侵袭性葡萄胎和绒癌治疗以化疗效果最好，方案：甲氨蝶呤+氟尿嘧啶（5-Fu）。
第5节生殖内分泌疾病
性激素由胆固醇→孕激素→雄激素→雌激素；
一．功能失调性子宫出血（功血）：不包括器质型的病变；
分为无排卵性功血（青春期、更年期）和排卵性功血（生育期）两类；
无排卵性功能失调性子宫出血
1、病因：好发于青春期和更年期（两头的病人），由于卵巢出问题不排卵了，也就没有黄体出现，这样体内就只有雌激素而无孕素，这样子宫就一直处于增生期，而无分泌期，增生程度取决于雌激素水平，到了一定限度后内膜才脱落，形成月经；所以月经周期不规则。
2、病理：1）子宫内膜增生症：单纯型增生；复杂性增生--腺体增生明显，曾背靠背现象；不典型增生---属癌前病变；
2）增生期子宫内膜；
3）萎缩型子宫内膜。
3、临床表现：最常见的表现：
最常见的症状---子宫不规则出血，3乱：月经周期紊乱、经量紊乱、经期紊乱；
出血期无下腹部疼痛。
注意与子宫肌瘤引起子宫出血相鉴别，子宫肌瘤引起子宫出血的周期是规则的。
4、诊断及鉴别诊断
诊断性刮宫---为已婚患者的首选方法，既可诊断，同时又可以止血；
基础体温测定---是检查卵巢功能最简单的方法。
5、治疗
1）青春期---止血、调整经期、促排卵为主；
2）绝经过渡期---刮宫，止血、调整周期。
止血：通过药物建立人工周期，可采用雌孕激素序贯疗法或雌孕激素联合疗法。
促排卵：常用药枸橼酸氯米芬（CC）。
排卵性功能失调性子宫出血
1）黄体功能不足---指有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，黄体周期缩短，月经周期缩短、经期正常。
2）子宫内膜不规则脱落---萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落，又称黄体萎缩不全，由于黄体萎缩不全，那么黄体期就延长，子宫内膜就一直处于分泌期，甚至第二个周期的增生期到来，分泌期还没结束，就形成了一个增生期与分泌期同时存在的情况，这一时期主要是在月经后5-6日所以这个时候行诊刮最合适。表现为月经周期正常，经期延长。治疗：在下次月经前10天左右肌注孕激素。
二．闭经
1、分为原发性和继发性两类。
1）原发性闭经--超过13岁第二性征未发育；或超过15岁，第二性征已发育，月经还未来潮〖第8版教材新标准〗
2）继发性闭经--指以往曾建立规律月经，但因某种病理原因而出现月经停止6个月以上。
2、病因分类：
1）子宫性闭经---由于子宫内膜受损或对卵巢激素不能产生正常反应所引起的闭经。Asherman综合征是最常见的子宫性闭经。
2）卵巢性闭经---特纳综合征，会导致雌孕激素分泌减少，TSH反馈性增多。
3）垂体性闭经---希恩综合征、泌乳素瘤、空蝶胺综合征。
4）下丘脑性闭经---最常见。
3、诊断及诊断步骤
一个闭经的病人到底是哪里出了问题，就要从子宫到下丘脑一步步往上查，具体步骤如下
4、处理：根据病因治疗溴隐亭：适用于高催乳激素血症者。
三．多囊卵巢综合征
有三大症状：持续性无排卵、高雄激素、高胰岛素血症。
1、临床表现：
1）无排卵---月经失调与不孕；
2）高雄激素---多毛、痤疮，不同程度的多毛，阴毛分布呈男性型，伴有面部痤疮。还可以有肥胖、黑棘皮症等表现。
2、治疗：纠正月经紊乱，建立排卵性月经周期，改善生殖功能，达到妊娠目的，降低血雄性激素水平，促排卵（常用药枸橼酸氯米芬（CC））。
四．绝经综合征
是指绝经前后妇女出现性激素波动或减少，所致的一系列躯体和精神心理症状。
病因---性激素减少。治疗---补充性激素。
第6节子宫内膜异位症及子宫腺肌病
一．子宫内膜异位症
又叫巧克力囊肿，指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症。
1、病理由于子宫内膜跑到其它地方去了，但是它仍然受雌激素的影响发生增生和出血，导致机化、粘连，形成像巧克力样囊肿。
卵巢内异症---是子宫内膜异位症最常见的部位。
2、临床表现
1）继发性痛经2）呈进行性加重3）宫腔不大；
4）典型体征为子宫后位，后倾固定，子宫直肠陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位可触及痛性结节。
3、诊断腹腔镜检查---是目前诊断内异症的可靠方法（金标准）。
4、处理目的是减轻及控制疼痛、治疗不孕及促进生育、减缩及去除病灶、预防及减少复发。
1）药物治疗---假孕疗法：人为的使用孕激素，使异位的子宫内膜萎缩；
2）手术治疗---用于有卵巢子宫内膜异位囊肿，45岁以上重度患者的应根治疗性手术；保留生育功能手术：适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者。
二．子宫腺肌病
具有生长功能的子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层称为子宫腺肌病。
1、临床表现：继发性痛经、进行性加重+子宫呈匀称性增大或局限性隆起（注意子宫内膜异位症子宫不大）；
2、检查：B超---是首选最常用的检查，可以看到子宫增大；
确诊---腹腔镜；
CA可有轻度增高，对子宫腺肌病的诊断也有意义。
内膜异位症的表现+子宫增大=子宫腺肌病。
3、治疗：症状严重、年龄较大、无生育要求或药物治疗无效者可行全子宫切除术。
第7节女性生殖器损伤性疾病
一．子宫脱垂
子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出至阴道口以外，称为子宫脱垂。子宫脱垂常伴有阴道前壁（或）后壁脱垂。是由于牵拉子宫的韧带受损所导致的。
1、两类人好发：分娩期损伤和分娩后重体力劳动；
2、临床分度：〖第8版教材新标准〗
Ⅰ度：轻型宫颈外口距处女膜缘＜4cm；
重型宫颈外口已达处女膜缘，阴道口可见宫颈；
Ⅱ度：轻型只有宫颈脱出阴道口外；
重型部分宫体已脱出阴道口外；
Ⅲ度：宫体全部脱出至阴道口外。
3、临床表现Ⅰ度患者多无自觉症状，
Ⅱ、Ⅲ度患者常有程度不等的腰骶部疼痛或下坠感。
4、处理及预防无症状者不需治疗。有症状者采用保守治疗或手术治疗。
手术治疗：
1）有生育要求的，宫颈较长＞3cm的→曼氏（Manchester）手术、阴道前后壁修补--主韧带缩短及宫颈部分切除术；
2）无生育要求的，年龄大的→经阴道子宫切除术；
3）阴道前后壁修补术：适用于Ⅰ度、Ⅱ度阴道前、后壁脱垂患者。
二．尿瘘（助理、乡镇助理不要求）
尿瘘是指生殖道与泌尿道之间有异常通道，尿液也就可以随这个通道进入生殖道。
第8节不孕症与辅助生殖技术
1、不孕症指夫妻同居1年、有正常性生活、未采取避孕措施而未受孕。
2、病因
1）女性不孕因素---以输卵管因素和排卵障碍常见。其他的还可以有外阴与阴道因素、宫颈因素、子宫因素；
2）男性不孕因素---主要是精液异常与输精障碍。
3、检查与诊断
1）卵巢功能检查：基础体温测定（判断无排卵最简单的方法）、阴道脱离细胞及宫颈黏液检查（出现椭圆体说明有排卵）、月经期前子宫内膜活组织检查（最好在月经周期的26-27天，因为这时内膜处于分泌期）、垂体促性腺激素测定等，了解卵巢有无排卵（一般提干里出现月经规律，就是提示有排卵）及黄体功能等。
2）子宫输卵管造影（HSG）及输卵管通畅试验，检查输卵管是否通畅。
4、治疗原则是针对病因治疗。无排卵患者可以诱发排卵，常用的药枸橼酸氯米芬（CC）。
5、辅助生殖技术
1）精子来源必须保密；2）一个人最多只能献5个精子。
第9节计划生育
一．宫内节育器避孕
1、种类
1）惰性宫内节育器（第一代IUD）就是阻碍受精卵着床。
2）活性宫内节育器（第二代IUD）其内含有活性物质如铜离子、激素及药物等。
（1）含铜宫内节育器：目前是我国应用最广泛的IUD。带铜T形宫内节育器（TCu-IUD）：是目前临床常用的宫内节育器。还有带铜V形宫内节育器（VCu-IUD）避孕效果较好，但是较易引起出血。
（2）含药宫内节育器：包括含孕激素IUD（曼月乐）和含吲哚美幸IUD。
2、避孕机制主要有杀精毒胚作用和干扰着床。
3、放置于取出节育器可以一般放置15年；
1）宫内节育器放置术。禁忌症10条：〖第8版教材新标准〗
①妊娠或妊娠可疑；②生殖道急性炎症；
③严重自身性疾患；④生殖器官肿瘤；
⑤生殖器官畸形；⑥宫颈内口过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂；
⑦有铜过敏史；⑧宫腔＜5.5cm或＞9.0cm；
⑨近3个月内有月经失调、阴道不规则流血；⑩有铜过敏者。
放置时间：①月经干净3-7日无性生活；②人工流产后可以立即放置；③剖宫产后半年放置；④产后42日恶露已净，会阴伤口愈合，子宫恢复正常；⑤含孕激素的应在月经第3日放；⑥自然流产转经后放，药流2次正常月经后放；⑦哺乳期应先排除早孕；⑧性交后5日内放为紧急避孕方法之一。
术后注意事项及随访：术后休息3日，1周内忌重体力劳动，2周内忌性交及盆浴等。
2）宫内节育器取出术：
适应症：计划再生育或不需避孕，放置期限已满需更换，绝经过渡期停经1年内。
禁忌症：并发生殖道炎症时，先给予抗感染治疗，治愈后再取出IUD。
取器时间：月经干净后3-7日为宜（和带环时间一样）；
4、不良反应：不规则阴道流血是放置IUD常见的副反应。
5、并发症：节育器异位、节育器嵌顿或断裂、节育器下移或脱落、带器妊娠。
二．甾体激素药物避孕
激素成分是雌激素和孕激素。
1、机制
主要有抑制排卵、改变宫颈黏液性状、改变子宫内膜形态与功能、改变输卵管的功能。
2、适应症及禁忌症
1）禁忌症8条：
①严重心血管疾病、血栓性疾病不宜应用；②急、慢性肝炎或肾炎；
③恶性肿瘤，癌前病变；④内分泌疾病；
⑤哺乳期不宜使用复方口服避孕药；
⑥年龄＞35岁吸烟妇女服用避孕药，增加心血管疾病发病率；
⑦精神病长期服药；⑧有严重偏头痛。
合并有内科疾病的都不用。
2）适应症：生育年龄的健康妇女均可用，
尤其适用于宫颈糜烂，因为避孕药对宫颈糜烂有治疗作用
月经过多过频的很适用，可以改善月经。
3、常用类型及用法
1）记住探亲避孕药的用法：首先房事前8小时吃1片，当晚吃1片，以后每晚吃1片，直到探亲结束后次日早晨加服1片，就OK了。
2）短效口服避孕药的用法：自月经周期第5天开始，每晚1片，连服22日。
4、不良反应
1）类早孕反应---食欲不振、恶心、呕吐、乏力、头晕等；
2）阴道不规则流血---月经前半期受雌激素影响，如果雌激素不够，就要补雌激素。后半期受孕激素影响，如孕激素不够，补孕激素。
3）闭经；
4）体重增加；
5）皮肤问题---面部出现淡褐色色素沉着。
一．屏障避孕男用避孕套：有防止性传播疾病和避孕作用，禁忌症是宫颈炎症，适用于新婚夫妇暂时避孕。
四．其他避孕
紧急避孕：事后避孕，如孕婷；
安全期避孕：适用于周期规则妇女，排卵通常发生在下次月经前14日左右，据此推算出排卵前后4-5日为易受孕期。其余时间视为安全期。这个不可靠。
五．输卵管绝育术
通过手术将输卵管结扎，阻断精子与卵子相遇而达到绝育。
1、适用症：不想再要孩子且无禁忌症，有严重疾病不宜生育的。
2、手术时间的选择：非孕妇女在月经干净后3-4日。人工流产或分娩后宜在48小时内进行。
3、并发症：出血或血肿、感染、损伤、输卵管再通。
六．人工流产术
包括负压吸引和钳刮术。妊娠10周内用吸引术。孕11-14周时需钳刮术。
1、药物流产
药物为米非司酮配伍米索前列醇，适用于年龄＜40岁，妊娠≤49日的健康妇女。
2、手术流产并发症：
1）子宫穿孔---是人工流产术的严重并发症，表现为①突然感觉无宫体组织；②或器械深度超过10cm；③吸宫时吸出黄色脂肪样组织（肠系膜）也提示子宫穿孔。
如穿孔面较小，可以先观察；如果穿孔面大，就要剖腹探查；
2）人工流产综合反应---术中或术毕出现心动过缓、心律不齐、面色苍白、头晕、胸闷、大汗淋漓，严重者甚至出现血压下降、昏厥、抽搐等迷走神经兴奋症状。（迷走神经兴奋）
处理可以加用阿托品静脉注射。
3）吸宫不全---是人工流产术常见的并发症，表现为手术后阴道流血时间长。
处理应尽早行刮宫术，刮出物送病理检查，术后给予抗生素预防感染。
3、乳酸依沙吖啶引产术若引产72小时仍无宫缩，可考虑再用一次。
七．避孕方法的知情选择
1.新婚夫妇---首选短效口服避孕药，如果几个月后准备生孩子，用避孕套最好；
2.有慢性肝炎者---首选避孕套；
3.有宫颈靡烂者---首选短效口服避孕药；
4.哺乳期---首选避孕套；
5.剖宫产半年以后可以放置宫内节育器；
6.绝经过渡期---首选避孕套，不能用避孕药，导致体内激素更加紊乱。
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