大话大肠癌第一季第十一集直肠癌手

三台手术之后，一例直肠癌手术，开腹发现乙状结肠明显变异：该患者左半结肠从横结肠中部开始沿辅助动脉下降，在腹主动脉左前方直达髂血管分叉水平。乙状结肠呈蛇形盘踞于盆腔，且与阑尾及回盲部粘连。降结肠乙状结肠系膜宽度仅约3-5cm。

一开始没有拍照，但从游离后的标本大家可以看出来一个Miles手术能有这么长的标本，足以说明该患者的解剖变异：

我想说的不是这个，因为对于手术经验丰富的主刀来说这都不是问题。我想说的是，没有从此变异引起足够的重视，在此后的手术中直接搞破了骶前静脉。这个病人的骶前静脉有多粗？目测有筷子粗，不比髂内静脉细多少。虽然借助于老道的经验迅速处理了这个尴尬局面，但当即意识到如果从发现该患者明显变异时就引起足够重视，小心处理或可避免此种窘境的发生。（看到胸前的血迹没，止血的过程中溅到身上的）

昨晚到现在一直在思考这个问题，于是有了下面的一些文字：

前半部分------直肠癌术中风险控制与防范（下一集会有术后风险控制与防范）：

①肠系膜下动脉

肠系膜下动脉出问题一般是年轻医生容易遇到的，韩主任曾经在外出会诊时曾经遇到一例肠系膜下动脉从根部撕裂的情况。打结时助手为配合挂线做出了比较大幅度的动作，直接将肠系膜下动脉根部从腹主动脉上撕脱。后来将此事告诉我们，此后我一直在处理肠系膜下动脉时小心翼翼。尽量轻柔操作，并在血管根部留一定的裸化血管，给结扎留一定余地。防范方法：提醒助手在协助挂线和松钳子时不要有大幅度的动作，尤其是老年有动脉硬化的高龄患者。风险预案：一旦出现此类情况，如血管残端果断，无法再次钳夹结扎。左手食指迅速封堵瘘口，右手以3或4-0的滑线缝合裂口，可连续缝合，也可间断缝合。

②输尿管

输尿管有两个地方需要注意，首先是在跨越髂血管的地方，注意保持在肾前间隙平面前方操作，避免游离层此偏差而损伤输尿管。其次是在骨盆入口处，此处容易被热工作型手术器械所损伤（能量平台、电刀等）。防范方法：此两处应确认输尿管走形及位置，疑罪从有。风险控制，操作至此两处重点注意输尿管的情况，关腹前发现有损伤时直接置入支架管即可。如术中没有发现，术后数天内发现盆腔引流量异常增多，经尿路造影或美兰注射证实尿瘘，直接二次探查放置支架管（可在此之前尝试经膀胱镜放置）。

③性腺血管

性腺血管主要造成术中和术后的一些意外出血，小心对待即可，如有可疑损伤出血时应果断结扎该血管。我科的第一例腹腔镜直肠癌手术二进宫就是术中烫伤了性腺血管，当时暂时没有出血，术后数小时继发出血，不得已二次手术。

④骶前血管

一般保持正确解剖平面极少造成该部位损伤出血，但有解剖变异的情况应高度重视，例如本文前方提到的病例。有一点需要说明的是根据我们的手术经验，有过术前放疗的病人反而不容易出现骶前出血，不知这与大家的经验是否一致。风险预案：一旦出现骶前出血如不能在一两针缝合下止血（绝大多数情况下都不能在一两针缝合下止血），应迅速在出血部位压“花生米”，进而迅速下标本然后获得广阔的空间，更有助于顺利止血。骶前静脉缝合止血首选单针缝合，至少要缝合上下两个方向，多数需要进行环周缝合。倒刺线也是一种很理想的缝合材料。

⑤侧韧带

如有比较好的外科设备（超声刀、能量平台、高性能电刀等），侧韧带的处理会十分惬意而安全。但如果缺乏这些外科设备，有两种方法可以选择使用：一是两把大弯钳，钳夹切断结扎，一般只需钳夹保留侧即可；二是使用组织剪，迅速锐性剪开侧韧带，进而快速移除标本，然后对侧韧带的直肠中动脉出血点缝扎止血。这种方法需要较为熟练的手法和果敢的勇气。但往往仅需花费十数毫升或数十毫升的额外出血即可在数分钟内解决问题。尤其是对于骨盆狭小的男性肥胖患者更为适用。能量平台由于热辐射明显，不建议在骨盆入口处使用，以免损伤输尿管。我们的经验是电刀或剪刀打开盆底腹膜一定深度1-2cm后再使用能量平台。

⑥前列腺及尿道膜部

该部位详见尿生殖膈直接贯通法。

⑦结肠脾曲

对于需要游离结肠脾曲的患者应细致操作避免术中损伤脾脏。这里有两点建议：一是结肠脾曲分为系模型、粘连型和游离型，除游离型外其它两型需小心对待。二是一旦损伤脾脏不要惊慌，可按照损伤的具体类型灵活应对（参考后续剧集术中脾损伤五种处理方法）。

⑧吻合口

直肠癌前切除手术吻合口的风险主要有以下五个风险点：

A：直肠残端闭合不严实或直肠连带系膜闭合后出血（风险防范----开放手术尽可能选用凯图进行闭合，根据组织厚度选择蓝色或者绿色钉仓，直肠瘦身要充分）；B：女性病人直肠残端闭合离阴道壁过近或直接闭合部分阴道壁（腹腔进行切割闭合时要在明视下进行，或击发时进行阴道指诊明确）；C：助手从肛门推送吻合器枪身时力度过大直接顶破残端（助手进枪时要轻柔操作，使用左手紧握枪头进行限位尤其是低位闭合时，必要时经骶前放置纱垫缓冲）；D：近端肠管残端血供不良（吻合前确认残端血供）；E：近端肠壁水肿荷包后形成褶皱（如果近端肠管异常粗大或水肿，建议进行直线切割闭合，从闭合线选择合理的地点进行吻合，类似于远端胃切除后的胃肠吻合）；F：吻合时组织挤压过多影响血供（击发前旋紧时密切注意定位窗的刻度指示位置）；G:吻合后吻合口出血（根据出血位置在吻合口的适当部位加针缝合，吻合后留置一定时间的肛管观察吻合口是否出血应作为常规）。

⑨造口

术中造口的风险主要是造口过短、或者造口缺血，一般来说保持足够长度的造口是降低造口并发症的主要措施。一旦造口过短或存在缺血的可能需要继续向上游离降结肠，甚至是进行横结肠左半的造瘘。因此腹壁造口的位置应结合腹腔结肠残端的情况进行适当的调整。

⑩盆底腹膜

盆底腹膜如果能有效关闭会显著提高术后盆底并发症的严重程度。但盆底腹膜如果裂开或关闭不严则会引起小肠的疝入，反而更容易引起肠梗阻。我们的经验是：1、能关闭则尽可能关闭，无论是保肛手术还是不保肛手术；2、女性病人必要时可以用子宫关闭盆底；3、如不能完全关闭盆底则果断开放盆底，必要时配合回肠悬吊技术（在上两集中有介绍）。

下一集会为大家介绍后半部分------直肠癌术后风险控制与防范

赞赏

人赞赏

转载请注明：http://www.niaoloua.com/nlzz/1635.html