起源于肾窦外、侵入肾窦的囊肿为肾盂旁囊肿。由于其解剖关系囊肿与肾门血管、肾窦、肾集合系统紧密相连，症状常有腰痛、肾盂或肾盏积水、高血压、血尿、尿路感染、结石等［1］。对于其治疗，外科手术风险大，操作复杂，价格昂贵，用超声引导下穿刺精确性又相对较差，本文研究目的是在CT引导下穿刺注射无水乙醇治疗肾盂旁囊肿，探讨其操作方法及相关技巧，评价疗效，为临床及影像科室提供一种新的方法和思路。回顾性分析我院收治的21例肾盂旁囊肿病例，行CT引导下穿刺注射无水乙醇硬化治疗术，疗效确切，总结报告如下：
方法
术前双肾CTU检查，确认囊肿与集合系统不相通。估算囊肿体积；根据囊肿位置选择合适体位，找出最佳穿刺点，避开血管、神经、肠管、及骨性结构，穿刺点消毒、1%利多卡因局麻，按测定角度、深度分2步进针，第1步针尖刺入接近囊肿部位，扫描CT，了解针道与预定穿刺方向偏差，以便微调，准确穿入囊肿内；第2步进针穿入囊肿，因囊肿表面张力大，进针要快，避免囊肿破裂而针未进入。穿刺针进入囊内后，固定套管针，取出针芯，回抽证实为囊液；抽取约总量约1/5~1/4的囊液，使大囊变小，仍保持其一定的张力，再注入等于抽出囊液量的无水乙醇，使其充盈至原来的体积；如此反复4~5个循环后，即可全部置换囊液，扫描CT，测得CT值＜-HU，保留15分钟后全部抽出，再注入少量乙醇。复扫CT了解囊肿缩小情况，拔针、穿刺部位贴敷贴。
因穿刺要经过部分肾实质，不可避免要出血，少量出血无需特殊处理，如果出血量稍大或者出现囊内出血，可注射止血药对症处理，必要时中止注射无水乙醇，避免刺激、损伤出血部位，待止血后行硬化治疗或择期再次手术；术后密切观察尿液颜色，了解有无尿漏、血尿等并发症，复查尿常规，观察尿液生化性质变化，术后鼓励患者多饮水，适当补液，静滴甘露醇利尿，常规应用抗生素，降低尿路感染风险。
图1：男性患者，37岁，间断出现出现腰部不适、腰痛、尿频1年余。1A：CTU显示肾囊肿与输尿管位置、毗邻关系，囊肿压迫输尿管，与集合系统不相通。1B：增强CT示肾囊肿与血管位置、毗邻关系。1C：仰卧位经左腹侧肋间隙正中入路，避开肋下缘，从囊肿与肾实质交界处进针。1D：置换成无水乙醇，囊肿回缩。1E：1年后复查，囊肿消失，临床症状缓解。
图2：男性患者，45岁，腰部酸痛2年，合并高血压，血压波动在~/95~mmHg。2A：CTU显示囊肿与肾盂、肾皮质、血管关系。2B:增强CT轴位示肾囊肿与血管位置、毗邻关系。2C：俯卧位经左侧腰大肌入路，经部分肾实质，从囊肿与肾实质交界最薄处进针。2D：置换成无水乙醇，囊肿回缩。2E：15月后复查，囊肿消失，腰部酸痛缓解，血压稳定在正常范围内。
肾囊肿
3讨论
3.1与传统治疗方法比较
目前肾盂旁囊肿的治疗方法：开放手术、超声引导下穿刺引流术、腹腔镜手术、CT引导下穿刺无水乙醇硬化术。传统开放性手术创伤较大，目前逐渐被微创手术取代；超声引导下囊肿穿刺引流方便、经济、无辐射，已成为临床非手术治疗领域不可缺少的新技术［3］。但B超为二维图像，肾盂旁囊肿常位于肾窦内，与肾蒂血管、肾盂关系密切，有可能误伤肾蒂血管出现大出血或损伤肾盂肾盏肾造成尿瘘［4］。故不推荐。单孔腹腔镜技术微创精确、放大手术野，已成功应用于肾盂成形术［5］，有前、后两种手术入路途径，前入路经腹腔，易导致腹膜炎，后入路术野欠清晰，甚至改开放手术［6］，易损伤肾窦部血管致大出血，且两种入路途径均对术者操作要求较高，总体费用昂贵。CT引导下穿刺无水乙醇硬化术精确、直观，术中可以精准确定囊肿位置、进针方向及深度，注入无水乙醇后间断变换体位，使其与囊壁充分接触，疗效确切，操作简便，经济易行，并发症极少。Agarwal等［7］对注入醇类硬化剂治疗和腹腔镜下去顶减压术治疗肾囊肿进行前瞻性研究，认为前者可以取得与后者一样的疗效，且具有创伤小、费用低、可重复治疗等优势。
3.2无水乙醇硬化治疗囊肿原理
囊肿腔内的囊液是由囊壁上皮细胞所分泌，上皮细胞不断分泌，囊肿不断增大．Bean等年的试验证明mL／L无水乙醇与囊肿壁上皮接触1~3min，就可使上皮细胞固定、失活，但未见其确切的病理报道．无水乙醇使囊壁上皮细胞脱水，蛋白凝固变性，势必降低或消除膜蛋白的功能，改变生物膜蛋白和脂质的比例，使之转运氨基酸的能力降低和钙的内流异常，导致细胞死亡，不再分泌囊液，并产生无菌性炎症使囊壁黏连，纤维组织增生，从而囊腔闭合，囊肿消失［8］。
3.3置换法操作细节
①避免从囊肿最膨隆处进针，因该处张力大，可能会引起破裂［9］②从囊肿与肾实质交界处进针，此法优点是易于固定针，因为在回抽置换时囊肿不可避免要回缩复张，有贯通囊肿或针尖退至囊肿外的风险，导致囊液外渗，损伤肾包膜、肾窦引起剧痛，渗至腹腔引起腹膜炎。③穿刺针进入囊肿内后要先回抽，目的有三：1、把针道气体抽出。2、确定穿刺针位于囊肿内。3、做蛋白定性实验，了解囊肿性质。注入无水乙醇时要缓慢，并注意与患者沟通，及时了解病人耐受情况。④注入无水乙醇后，使CT值达到低于-HU~-HU为佳，太高达不到硬化效果，太低则易引起患者不适。影响CT值高低与个人操作有关，如对囊肿体积估计有较大误差，对注入无水乙醇量的判断会产生较大影响，可少量、多次置换，复扫CT，测量CT值，直至达到理想数值为止。⑤CTU的优势：CTU无创、简便，其原始数据可进行多种不同后处理，如最大密度投影、多平面重建、容积再现等，可以同时利用扫描信息进行血管重建，显示泌尿系与血管的关系。［10］提高穿刺成功率，避免手术并发症。
总之，CT引导下穿刺注射无水乙醇治疗肾盂旁囊肿，定位精确，操作简便，并发症少，疗效确切。但本研究为小规模、回顾性研究，仍有待大规模、前瞻性、随机对照研究才能最终评价其优势。
杜可朴周志刚赞赏
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