建立精细化疾病诊断编码专题质控

大家好，上一篇我们讲了病案首页和我国基本医疗保险支付方式改革的关系，同时也构建了知识库的基本框架和思路，今天我们来讲一下如何做疾病诊断编码的专题质控。（本来一周一更的，想到马上国庆放假，就提前更新给大家）疾病诊断编码选择的合理性一直是一个难题，有多方面的原因，一方面是相关的选择原则和选择细则太过分散，且其中有不少内容存在争议，另一方面目前利用信息化手段进行质控还停留在非常浅显的阶段，尚无办法结合临床去做精细化的疾病诊断编码质控。本文将基于编码本身和以疾病为单元去构建精细化的编码选择合理性质控。首先我们来看看诊断、主要诊断、其他诊断和合并症、并发症的概念。

诊断：诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。

主要诊断：主要诊断是患者住院的理由，应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的诊断。

其他诊断：其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。

并发症：指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。

合并症：指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。

（一）从编码本身出发

从图一中我们可以看到，编码本身可以结构化成：可以被选择为主要诊断的疾病分类编码、男性疾病分类编码、女性疾病分类编码和重复疾病编码。什么是重复疾病编码呢？比如：尿瘘和尿失禁不能在同一个病例中出现。

（图一）

这样我们可以快速找到编码填写的问题，从而帮助医生和编码员进行修正。

（二）以疾病和治疗为单元出发

这一部分是最难的，需要各科室临床专家和病案专家进行讨论、提炼、论证得到。这里面我们拿入院接受化学治疗、和放射线治疗和非首次住院肿瘤接受化疗的例子进行说明。

入院接受化学治疗、和放射线治疗编码原则

病人接受肿瘤切除术，并于同次住院接受后续辅助治疗（化疗或放射治疗），应将肿瘤代码作为主要诊断，肿瘤的化疗和放射线治疗作为其他诊断。

场景说明：张三因肿瘤住院，在进行手术后继续进行化学治疗，编码员将化疗作为了主要诊断，肿瘤作为其他诊断。知识库此时发现张三在同次住院进行了肿瘤切除术，并且接受肿瘤的化疗，因此提醒医生和编码员，主要诊断应当选择：肿瘤代码。

非首次住院肿瘤接受化学治疗

患者“非首次住院”，接受恶性肿瘤的化学治疗，主要诊断应填写Z51.1肿瘤化学治疗。如果患者在住院期间接受了多种治疗，比如肿瘤放射线治疗和肿瘤化学治疗，那么主要诊断填写为Z51.0或Z51.1都可以。恶性肿瘤应选择为其他诊断。

场景说明：张三第二次入院，接受了恶性肿瘤的化学治疗，编码员将恶性肿瘤代码填写为主要诊断，将恶性肿瘤化学治疗Z51.1填写为其他诊断。知识库发现张三是第二次入院，并且入院期间只做了恶性肿瘤的化学治疗，因此提醒医生和编码员，主要诊断因选择Z51.1，其他诊断应选择恶性肿瘤。

结语

病案首页质控是一项长期工作内容，需要全院组织跨科室、跨学科的团队持续的进行发现问题、论证问题、修正问题。

年，医院DRG排名，北大“中国最佳临床学科排行榜”、国家临床重点专科评估、医院医疗服务能力评价标准的数据来源都是病案首页。因此，填好一份病案首页是真实反映医疗服务水平和技术能力的基础。kevin

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长按







































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