欢迎来到每周一题第76期
青年男性，车祸受伤后排尿困难
患者男性，27岁，车祸受伤后因下腹部剧烈医院急诊。入院时患者意识清醒，自述排尿困难。置入尿管时可明显感到阻力，插管困难，尿管上可见少量血性液体。
查体：患者体温37.2°C，脉搏次/min，呼吸频率18次/min，血压/80mmHg。腹软无抵抗，下腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音2次/分。尿道外口未见血液流出。直肠指检可触及直肠前方有一肿物，质软，有压痛，前列腺尖端可浮动。指套上未见沾染血液。
辅助检查：CT平扫显示骨盆骨折，前列腺周围存在积液。阴囊和会阴部无液体积聚。
问题来啦
该患者最可能为以下哪个部位的损伤？
想知道正确答案吗？
C.
答案解析
病例特点：
青年男性，车祸后下腹部疼痛半小时，伴排尿困难
体格检查：生命征正常，尿道外口未见血液流出，直肠指检可触及直肠前方有质软肿物，有压痛，前列腺尖端可浮动，直肠内无出血
影像学检查：CT提示盆骨骨折，前列腺周围存在积液
患者在车祸受伤后出现下腹部疼痛、排尿障碍，需要考虑尿道外伤出现的可能。体格检查提示直肠前有囊性肿物形成，前列腺尖端有浮动感。影像学检查发现该患者存在骨盆骨折，前列腺周围存在积液，结合直肠指检结果，高度提示前列腺周围血肿形成。后尿道损伤形成的血性渗出物可将前列腺推向上方，前列腺周围充满积液，导致直肠指检发现前列腺尖端可浮动。再加上放置尿管过程困难，而尿道外口未见明显出血，提示该患者存在后尿道的损伤。
尿道外伤（urethralinjuries）是泌尿系统最常见的外伤，多见于男性。结合该患者临床表现以及影像学检查结果，考虑该患者出现了后尿道的损伤，而后尿道外伤以发生在膜部最为多见，故本题选择C选项。
知识点补充
尿道外伤（urethralinjuries）是泌尿系统最常见的外伤，分为开放性和闭合性外伤两类。开放性外伤多因弹片、锐器伤所致，常伴有阴囊、阴茎或会阴部贯通伤。闭合性外伤为挫伤、撕裂伤。
尿道外伤多见于男性。在解剖上，男性尿道以尿生殖膈为界，分为前、后两段。前尿道包括球部和阴茎部，后尿道包括前列腺部和膜部。其中，球部和膜部的外伤最为多见。
男性尿道外伤是泌尿外科常见的急症，早期处理不当，可发生尿道狭窄、尿瘘等并发症。
下面的图表展示的是前后尿道外伤好发部位、发生机制以及临床症状上的差异。
表1前后尿道损伤对比
（来源于参考文献[2]）
图1前后尿道损伤对比
（来源于参考文献[1]）
错误选项分析
A.图中A所指的是膀胱。骨盆骨折时可能导致膀胱外伤，其典型临床表现包括下腹部剧烈疼痛、排尿困难、血尿等，查体可发现耻骨上区压痛。直肠指检触及直肠前壁有饱满感者提示腹膜外膀胱破裂。全腹剧痛、腹肌紧张，压痛及反跳痛，并有移动性浊音，多提示腹膜内膀胱破裂。本题患者临床表现和CT检查结果不支持膀胱外伤，故排除本选项。
B.图中B所指的是前列腺。尽管前列腺体积增大可导致梗阻性尿潴留、膀胱扩张等表现，但这并不是该患者在骨盆骨折时出现急性排尿困难的最可能原因，故排除本选项。
D.图中D所指的是尿道阴茎部。这一区域在挤压伤（即鞍部损伤）中受伤的风险最大，骨盆骨折通常不累及此区域，故排除本选项。
E.图中E所指的是阴茎头段尿道。这一区域受到穿透性创伤或器械损伤的风险较大，且受伤后通常可见到尿道外口出血，通常不会导致尿潴留的发生，故排除本选项。
TakeHomeMessage
解剖上，男性尿道以尿生殖膈为界，分为前、后两段。前尿道包括球部和阴茎部，后尿道包括前列腺部和膜部。其中，后尿道膜部是骨盆外伤性骨折最常见的尿道损伤部位。
后尿道损伤的典型临床表现包括：休克、疼痛、排尿困难、尿外渗及血肿等。
后尿道损伤直肠指检通常可触及直肠前方有柔软的血肿并有压痛，前列腺尖端可浮动。
参考文献
1.LeT,BhushanV.FirstAidfortheUSMLEStep18[M].NewYork:McGrawHillEducation,.
2.陈孝平，汪建平，赵继宗.外科学（第9版）[M].北京：人民卫生出版社；.
3.崔慧先,李瑞锡.局部解剖学[M].北京:人民卫生出版社,.
作者介绍
王婧漪
北京大学航天临床医学院
级临床医学九班
喜欢游泳、读书，目前定期撰写本
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