前言:
盆腔器官脱垂（POP）的手术治疗是骨盆外科医生面临的最具挑战性的问题之一。手术矫正旨在解决支撑结构中的缺陷，需全面了解骨盆的解剖结构和功能，根据患者的独特表现因素进行调整，如盆底的合并症和伴随病理，以及患者目标和对盆腔器官支持手术恢复的期望。了解患者治疗目标和期望以确保实施的治疗方法能够达到这些目标至关重要，为每个患者定制适当治疗方式无疑是一门艺术！本期由浙江大学医院金杭美教授与温州医院泌尿外科江海红教授带来下尿路专栏“大家面谈”系列第二期：前盆器官脱垂手术方式与植入物选择概略。
前盆器官脱垂手术方式与植入物选择概略金杭美浙江大学医院主任医师、研究生导师。从事临床、教学、科研、工作30余年，主持和完成多项研究课题，发表专业论文余篇，SCI收录30篇，荣获国家及省级科技奖5项。兼任：中华医学会妇产科学分会盆底学组委员；浙江省盆底学组组长；浙江省妇科泌尿与盆底康复质控中心常务副主任；中国整形美容协会女性生殖整复分会副会长；中国整形美容协会抗衰老分会常务理事；中国老年医学学会妇科分会常委；中国医师协会青少年妇科分会委员；浙江省整形美容行业协会常委；浙江医学会老年医学分会常委；浙江医学会泌尿外科分会委员等。?前盆解剖与缺陷特点1、前盆腔解剖
骨盆的骨骼它由骶骨和两侧成对髋骨组成，这三块骨形成骨盆结构。髋骨进一步分为髂骨、坐骨和耻骨。使得盆底的支撑组织(肌肉，韧带和筋膜)可以固定在这支架上组成整个盆底。坐骨棘是一个重要的骨性标志为盆筋膜腱弓(arcustendineusfasciaepelvis,ATFP)、骶棘韧带(sacrospinousligament,SSL)附着位点，也是尾骨肌附着点。闭孔是由上方的上耻骨支，耻骨体和下内侧支，以及下方坐骨体的前缘形成尿道的大部分长度与阴道前壁融合，尿道和阴道远端前壁的支撑结构是相同的，主要的组成部分是骨盆内筋膜(尿道周围和耻骨宫颈或膀胱周围筋膜)、ATFP和提肛肌。在这一水平，骨盆内筋膜环绕阴道并连接到双侧的ATFP，每一侧的ATFP都从坐骨棘的内侧面穿过闭孔内肌肌腹，并在耻骨后方的下缘处终止，这种结构表现为一个靠近耻骨的带状结构，它向坐骨棘方向时，呈扇形散开形成一个广泛的腱膜结构，外侧与提肛肌合并在髂尾肌和闭孔内肌的交汇处。
盆膈下方是菱形泌尿生殖膈，边界是前面的耻骨联合、尾骨后端和侧面的尖端，两侧坐骨耻骨支。通过两坐骨结节之间连线，可进一步份为前部和后部。前部的泌尿生殖三角和后部的肛门直肠三角。深会阴横肌也称为会阴膜，由泌尿生殖三角包含，其中有尿道和阴道穿过。女性会阴膜是一个三维结构，具有两个区域，背侧和腹侧；背部区域通过坐骨耻骨支附着于会阴体和阴道的侧壁。腹侧区域是一个固体三维结构，其与尿道旁和阴道旁结缔组织邻接。该部分含有对尿道的压缩作用和远端尿道的尿道阴道括约肌群。
2、前盆的缺陷特点
Pubourethralligament耻骨尿道韧带（PUL）、Arcustendineusfasciapelvis耻骨宫颈韧带（ATFP）。
3、前盆缺陷分类
（1）中央缺陷：中央型膀胱膨出的形成是由于耻骨宫颈筋膜的衰减或分离，从而导致前腔室结构通过这一缺陷突出，这种突出使阴道前壁皱褶失去其典型外观。
（2）阴道旁缺陷：耻骨宫颈筋膜和阴道尿道韧带与ATFP脱离导致膀胱侧位膨出，也可累及尿道，这通常会导致前壁的"旋转样”脱垂，阴道壁皱褶的特性保留。尿道膨出是一种前腔室远端缺损，常导致尿道高摆动性。
（3）子宫颈环缺陷：为第一水平的缺陷，往往与阴道旁缺陷同时存在。
?前盆缺陷的修补方式1、前壁缝合术（Anteriorcolporrhaphy）
Kelly首先将他修复膀胱膨出的方法用于治疗尿失禁(Kelly,)，强调了在修复阴道前壁中央缺损中折叠缝合修复耻骨宫颈筋膜的重要性，用于治疗前盆腔室脱垂，但AUA及SUFU等学会认为该术式治疗尿失禁的失败率接近40%(Leachetal,)。前腔室缺损通常合并中央和旁侧缺损，因此，阴道前壁缝合术通常须结合阴道旁修补或侧方锚定来治疗前壁脱垂。单纯的中央缺陷单靠阴道前壁缝合术就足够了，但这种情况比较少见。在文献中所见的前阴道缝合术失败率的差异极大，可以解释为对失败定义的不同，以及在早期的系列手术中，这些手术的患者可能存在多个缺陷。
修复完成后，使用靛胭脂红或亚甲蓝进行膀胱镜检查，检查膀胱是否有医源性损伤，并观察输尿管通畅情况，尿道膀胱结合部下面形成不同的楔形支撑结构,用丝线缝3针。尿道膀胱结合部必须抬高到耻骨后的位置，而且位置要稳固。
阴道前壁修复的增强方式：四点缺陷联合修复术（Fourdefectrepair,FDR），它是相对于标准的前盆修补术提出的，旨在修复包括中央、阴道旁、膀胱颈支撑和/或同步的耻骨后悬吊预防术后压力性尿失禁，在前阴道缝合术与增强修补术的系列比较中，标准前阴道缝合术的复发率为40%，显著高于早期的复发率。导致这种差异的部分原因可以通过在研究中使用替代和复合结果测量来解释。Sand和同事研究将名女性随机分为两组，一组仅使用聚乳酸(VicryI)缝线进行阴道前壁缝合术，另一组在耻骨子宫颈筋膜折叠后，放置Vicryl补片进行前阴道缝合术(Sand等，年)。1年之后，被随机分配到Vicryl网片内嵌的女性失败率为25%，相比之下，单纯缝合的女性失败率为43%(P=.02)。
2、经阴/侧壁修复术
GeorgeWhite首次描述阴道与阴道旁修补术，将阴道外侧沟缝合到骨盆筋膜白线上的膀胱膨出修补术(White,)。阴道旁组织修复是通过将耻骨宫颈筋膜重新连接到ATFP从而达到修复侧腔室缺损，阴道与阴道旁修补术也许可以联合前阴道缝合术用于存在侧方与中心缺损的复合型缺陷。若有适应症可用中心缺陷折叠缝合加阴道旁修补术来完成联合修复。与阴道前壁缝合术相同,术中须行膀胱镜以确认输尿管通畅和膀胱内无缝合线，必要时修剪阴道壁，2-0可吸收线缝合，术后阴道填塞。该技术上比标准的阴道前壁缝合术更具挑战性，并发症几率常更高且更严重。
3、经腹/阴道旁侧修复术
确定膀胱颈、耻骨联合、骨盆内筋膜、ATFP和闭孔筋膜，接着确定从耻骨上支内侧到坐骨棘骨盆侧壁的正常阴道附着位置。主刀将非优势手放入阴道内沿着ATFP抬起侧上方阴道沟至其正常的附着位置，向内侧回收膀胱，每隔1cm将4-6根不可吸收缝线穿过ATFP，从而扩大坐骨棘到耻骨的间隙，然后把这些缝线放置到阴道侧壁合适的位置。
注意避开穿过阴道旁组织的静脉，将阴道托至其正常解剖位置来定位并帮助缝线正确放置。缝合后必须使用膀胱镜来确定输尿管是否畅通，以及膀胱是否被缝合。最后关闭切口并留置导尿。一系列报道并证实在接受了经腹阴道旁组织修复术后解剖学治愈率和SUI治愈率为85%-97%(BadenandWalker;ShullandBaden,)。然而近15年的研究表明，经腹PVdR在治疗SUI上的疗效不如Burch膀胱颈悬吊术和尿道中段悬吊带术。从耻骨后间隙观察的阴道旁缺损修复：以2-0的不可吸收缝线向外侧靠近耻骨颈筋膜内侧到腓骨腱弓盆骨外侧。注意阴道血管的垂直方向与膀胱血管的横向走行的关系。
4、前壁缝合+吊带
5、总结各种术式各有千秋，从目前看到的统计数据来看可能是经腹的修补方式更优，但这也是基于不同的评判标准而言的比较。对于医生而言，则可以根据自身的情况和经验选择合适的手术方式。
6、阴道前壁缝合并发症
膀胱方面的并发症：新发或隐匿性压力性尿失禁、膀胱过度活动症状、术后尿储留、膀胱排空不全、膀胱或输尿管损伤膀胱阴道瘘等。其他：超过ml的出血、伤口感染、阴道短缩、上皮囊肿和性交困难等。
?前盆修复的材料应用1、植入物的特点
①理想的植入物应具有生物相容性、化学惰性、非致癌性、机械强度和无菌性；
②仅引起轻微的过敏或炎症反应；
③可避免移植物皱缩和机械张力；
④容易获取和价格低廉。
2、植入物分类
植入物可分为生物植入物和人造植入物，两种类型均可用于盆底重建。
生物植入物按来源分为：同源性和异源性，异源性又分为同种植入物或异种植入物。生物植入物的特点在于它虽然会被机体吸收，但又有能加强刺激周围纤维组织增生的能力。
人造植入物材料通常分为可吸收材料和不可吸收材料(永久性)。永久性植入物材料通常按孔径(大孔、微孔、亚微孔和复合性的)和材料结构(单丝或多丝)进行分类。
3、目前常用前盆主要植入物人造植入物：多聚物合成网片（合成网片最重要特征是孔径，分大孔(大于75um)和微孔(小于10um)。孔径的大小决定了巨噬细胞和粒细胞等是否能进入网片结构。此外，纤维原细胞、血管和胶原纤维对组织生长也很重要，大多数细菌都小于1um,粒细胞和巨噬细胞直径大于10um。75um是关键的数字，它可促进组织内生。孔隙大小也决定抗弯刚度，孔径越大，网片的可弯曲度越高。
生物植入物：尸体筋膜、猪真皮、牛心包、猪小肠下层粘膜。
4、不同植入物前盆修复比较
Natale和同事的一项对照试验，聚丙烯网片(Gynecare)和猪真皮(Pelvicol)分别用于复发性前壁脱垂(Nataleetal,)，网片组和猪真皮组客观治愈率分别为71.9%和56.4%(P=.06)；然而，猪真皮对术后性功能有更好的影响。网片组和真皮组的网片侵蚀率分别为6.3%和0%(P=.03)，Menefee和同事将阴道前壁缝合术、使用猪真皮的阴道与阴道旁修补术和使用聚丙烯网片的阴道与阴道旁修补术相比较(Menefeeetal,)，两年随访，使用网片修补解剖治愈率最低(18%)其次是猪真皮(46%,P=.)，最后是前阴道缝合术(58%，P=.)。脱垂和排尿的主观改善评分相似，三组间的复合失败率无明显差异(4%网片，12%猪真皮，13%前阴道缝合术)。网片腐蚀率为14%，猪真皮腐蚀率为4%(P=.)。Cochrane研究总结：仅进行阴道前壁缝合术的客观失败率要高于使用生物植入物(RR2.08,95%CI1.08t如4.aheretal,b),两组间主观治愈率无差异。
总结：手术中，不论是采用什么网片，都必须要注意四个点位，上两个点位是闭孔膜的上缘内侧，下面两个点一定是在坐骨棘的附近，也就是说盆筋膜腱弓的连线是非常重要的，它对于手术的成功率以及减少复发都是非常重要的。放置不到位的话就易引起皱缩重叠从而达不到良好的修复效果。就长期疗效和稳定性而言，合成材料相对更好，但其侵蚀率相对更高；而生物材料对术后阴道壁的挛缩和性功能的影响更小一些。
5、移植物前盆修复并发症
失血、阴道挛缩、侵蚀、性功能障碍、泌尿道损伤、疼痛和其他并发症。
?前盆脱垂联合尿失禁吊带治疗
膀胱脱垂可在尿道功能低下时防止漏尿，在脱垂矫正后往往暴露出SUI状态，矫正后发生的SUI被称为“隐匿性”SUI，对患有高等级脱垂的女性患者进行脱垂症状缓解评估是有必要的，有助于发现“隐匿性”SUI,POP治疗后女性患者中出现术后SUI概率是8.3%-22%。
为诊断隐匿性SUI，可通过阴道填塞、直肠拭子、窥阴器或子宫托来减轻脱垂，至少50%以上患有高等级前盆脱垂患有隐匿性SUI。但运用于减轻脱垂症状的技术未被标准化，导致报道隐匿性SUI发生率差异较大(Haessleretal,)，对无症状性或隐匿性SUI患者进行阴道壁脱垂修复时，是否同时进行吊带手术仍存在争议。主要争议内容：①总的来说，隐匿性SUI的检查方法目前无准确标准；②所有进展期前盆脱垂妇女应进行筛查确定减轻脱垂时是否存在SUI,同时应考虑进行相应抗尿失禁手术；③所有术前有症状性SUI、隐匿性SUI或尿动力学证明SUI患者，脱垂术后出现SUI风险更高，应考虑同时行抗尿失禁手术，并与控尿正常POP患者一起评估预防性尿失禁治疗风险和收益；④目前文献支持，POP治疗时选择性地使用抗尿失禁手术治疗。
?前盆手术的要点总结
盆缺损有中央型、侧方型或混合型。中央型缺损是由于中线分离或耻骨宫颈(膀胱周围)筋膜薄弱所致；侧方型缺损是由于耻骨宫颈筋膜与ATFP分离所致。大部分前盆缺损会伴随侧方和/或顶端缺损，如果出现伴随缺损，则不建议单纯行阴道前壁缝合术。前盆缺陷伴顶端脱垂的患者应同时修复，以解决每个部位的缺陷。运用生物或合成植入物可促进前盆修复解剖治愈率，但也可能发生植入物相关并发症。使用植入物前应与患者对其风险-收益进行充分讨论。所有进展期前盆脱垂女性患者应在脱垂复位下筛查隐匿性SUI并与患者充分讨论同时进行抗尿失禁手术的收益与风险。
?医患关系的处理
医生与患者沟通至关重要，可有助于提高术后患者满意度，需要对手术、手术替代方案、计划手术的目的(能完成什么和不能完成什么及手术的好处(哪些症状可以改善)、风险和并发症进行深入讨论。此外，医院应该做些什么，在家里应该做些什么，医院和家里处理排尿及导尿管相关策略也非常有用。
手术前后我们尤其要注意以下几点：①患者更满意于脱垂症状消失而非解剖性脱垂消除。②了解患者对手术的目标期望，并仔细审查每种手术方法风险和好处非常重要。③术后并发症，如导尿或尿路感染(UTI)对患者影响很大，并对预后有负面影响。④手术知情同意前讨论时回顾病人目标和期望，是讨论每种手术选择的风险和益处的宝贵时机。⑤教育病人在围手术期应如何做非常重要，患者可能将围手术期事件视为并发症，这会让患者对整个手术认识产生负面影响。
访谈与提问江海红
非常感谢浙江大学医院金杭美教授精彩的授课！通过金老师的授课，也启发了我的一些疑问：对于不同的前盆缺陷，比如中央缺陷和阴道旁缺陷，金老师您在实践中是如何区分两者？以及两者在处理治疗方面关键点是什么？
金杭美
中央缺陷的脱垂表现相对局限，膀胱从阴道某个薄弱区突出，突出部位的粘膜是光滑的两条阴道侧沟的位置没有发生改变的，仍然处于原来的位置。而阴道旁缺陷是阴道侧沟发生了脱位造成整个阴道从正常的位置上滑脱下来，这时的阴道粘膜皱褶仍然存在。宫颈周围环（C点）的脱落表现为第一水平的脱垂，往往与阴道旁缺陷同时存在。对于阴道旁缺陷的患者，我们不能单纯地做阴道壁的缝合术，必须要做阴道旁侧修补术，在阴道壁切开的时候充分暴露到阴道的侧方达到盆筋膜腱弓，将阴道的侧壁和膀胱复位，同时注意C点的复位，才能保证手术的成功，减少术后的复发。不过在实践中，我们碰到的单纯中央缺陷的案例并不多，往往都是多种缺陷同时存在，术前一定要加以重视和鉴别。
江海红
在讲课中，金老师您也提到了进行膀胱镜检查是非常重要的，您在实践中对每一位病人都会进行膀胱镜检查吗？还是说有选择性的进行检查？
金杭美
在我20多年的盆底手术下来，我认为有选择性的进行检查是必要的，如果具有以下一些特点的患者是需要进行膀胱镜检查的：一是在手术分离较深较广过程中层次如果有界限不清，出血较多者；二是在加用网片进行前路穿刺时一定要做，包括TVT（及时发现穿刺时刺入膀胱）；三是在腔镜下进行旁/侧修补者以及BURCH手术时，缝线可能容易进入膀胱；四是以往有过阴道、尿道手术史或者有过放疗史的患者，存在较多瘢痕组织者术中需要进行膀胱镜检查。
江海红
关于前盆脱垂矫正后出现隐匿性尿失禁的情况，虽然目前没有标准的诊断方法，金老师按照您的经验来看的话，您是怎么判断这个问题的？
金杭美
关于这个问题的确无法定论，我也只能说说我的个人看法，首先呢，对于重度脱垂患者，我们要去观察她的尿道是否有膨出；第二，在手术前我会让患者在有尿液的前提下用手指自阴道的后穹窿顶起宫颈或用半页窥阴器将宫颈上推同时把阴道后壁下压，如果出现大量尿液溢出，这就说明了患者有尿潴留且尿道非常松弛。结合这两点与病人交流病史（比如患者出现脱垂之前是否有尿失禁症状等），这样基本上可以判断是否有可能存在隐匿性尿失禁。然后就是要和病人充分的沟通，要让她了解这一情况，对于中重度脱垂患者或者年纪比较大的患者，她们本身合并尿失禁的概率就有80%左右，术后出现压力性尿失禁的概率近20%-30%，可能需要再次手术。不过需要具体的和患者商量沟通，讲清楚联合手术的风险与收益，以避免后续给患者造成其他困扰。
江海红
盆底康复锻炼治疗目前在国内普及也比较广泛了，很多来我们这边手术患者此前基本都进行过盆底康复锻炼治疗。我想问问金老师您对于盆底康复锻炼治疗这一治疗手段的效益看法和定位。因为对于有些中重度的患者，我在想是否需要先进行盆底康复治疗再手术，还是说直接进行手术对他们的效益更高呢？
金杭美
确实，近几年盆底康复治疗非常火爆，我的观点和江老师您是一致的。盆底康复锻炼主要是对盆底肌肉的一个加强和锻炼，它对尿失禁或者轻度脱垂的有症状的病人而言是有益处的。但是对于中重度脱垂的患者，盆底康复锻炼的效果显然并不会非常明显，反而有可能耽误了治疗和浪费医疗资源，所以对于这类患者，如果她们有意愿进行手术治疗的，我是会选择直接通过手术来治疗的。不过有一点我是支持的，就是那些已经做了脱垂手术后出现压力性尿失禁或者新发OAB症状的患者，让她们去做一些盆底康复锻炼和治疗对她们是有好处的。
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