子宫内膜异位症目前已经成为仅次于子宫肌瘤的一个最常见的妇科疾病，和体内的雌孕激素水平有关，多发于育龄期妇女，典型症状是进行性疼痛，目前主要是以手术治疗为主，药物治疗为辅。在这次中国医师协会妇产科医师分会上，仝进毅教授就着重讲解了DIE的手术治疗、相关的技巧以及结果的不同，由中国妇产科在线整理，供大家参考学习。
仝进毅教授
专家简介：
仝进毅，主任医师，硕士研究生导师
医院妇科主任，医院，杭州市妇幼保健院院长助理，医院集团妇科恶性肿瘤诊治中心主任，医院集团妇科内镜诊治中心主任，郎景和院士工作站驻站专家成员，中国医师协会妇产科分会专业委员会委员，国际妇科内镜协会（ISGE）终身会员，中国-亚太微创妇科肿瘤协会委员，浙江省医学会妇产科分会青年委员副主任委员，浙江省医学会妇产科分会妇科内镜学组委员，浙江省医学会妇产科分会子宫内膜异位症协作组委员，杭州市医学会妇产科分会常务委员，杭州市医学会妇产科分会妇科内镜学组组长，医学研究杂志特邀审稿专家。
一直致力于妇科肿瘤、盆地修复和妇科微创治疗的临床与基础研究，年开始开展妇科内镜手术，年开始开展腹腔镜妇科恶性肿瘤的手术治疗，为医院妇科开展了新技术新项目20余项。主持科研课题7项，发表文章20余篇，SCI两篇。
擅长：妇科恶性肿瘤的综合治疗，异常阴道出血的诊治，慢性盆腔痛的综合治疗，盆底功能障碍及尿失禁的诊治，女性生殖器官畸形的诊治，熟练掌握晚期卵巢癌的肿瘤细胞减灭术及妇科微创各种高难度手术，尤其擅长妇科恶性肿瘤的腹腔镜手术治疗。
早在上个世纪初，子宫内膜深部浸润的概念首次被提出来，直到上世纪90年代，才被明确的定义。deepinfiltratingendometriosis,DIE定义：是指病灶浸润深度≥5mm或累及重要脏器的子宫内膜异位症。DIE主要以疼痛为其临床表现，包括性交痛、痛经、排便痛和慢性盆腔痛等。其发病机制有神经学说、化生学说、淋巴播散及经血逆流学说。目前DIE的疼痛机制尚不明确，研究提示DIE分布及病变范围与临床疼痛症状DI密切相关。DIE病灶中存在较腹膜型内异症更多的神经分布（67.7条/mm2，16.3条/mm2），且炎性疼痛介质水平明显增加。
DIE常见的发病部位宫骶韧带52.7%，阴道16.2%，肠道22.7%，膀胱6.3%，输尿管2.1%。
DIE诊断DIE的诊断主要依靠疼痛的病史、妇科检查、超声、核磁等作出临床诊断，确诊需要手术及手术后病理组织学的检查，经阴道超声（TVUS）为一线辅助检查，而直肠内镜超声及MRI，能更准确的判断病灶的位置及损伤程度，可作为二线技术，其在宫骶韧带、阴道后穹隆、阴道直肠隔病变诊断中有较高敏感性和特异性。直肠镜检查、泌尿系造影、可疑膀胱侵犯者可作为协助诊断。血清CA检测对DIE诊断有一定的参考意义，且可用于术后疗效判断及复发预测。Abrao等通过病例分析发现诊断准确率——妇科检查为55%，TVUS97%、MRI71%。
DIE的治疗包括手术治疗和药物治疗。其中药物治疗可口服避孕药、芳香化酶抑制剂、环氧合酶抑制剂、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、左旋炔诺酮宫内释放系统。
DIE手术治疗。首先手术适应症为——DIE合并1、疼痛，如明显痛经和盆腔痛，深部性交痛和直肠或肛门疼痛；2、出血，阴道出血、便血；3、梗阻，直肠或输尿管等梗阻。这里要提出的是，单侧输尿管完全梗阻后如在24h内解除梗阻，肾小球滤过功能可恢复80%，如梗阻持续1周再解除，可能导致永久性肾功能损害，若梗阻持续6周，则患侧肾功能基本丧失。
DIE手术分类：1、保守性手术，及分离粘连，切除异位灶，保留子宫及卵巢；2、半根治性手术，及切除子宫及异位灶，至少保留部分卵巢，适用于已生育，年龄35岁以上，疼痛顽固或同时伴有子宫病变者；3、根治性手术，及切除双侧附件、子宫及异位病灶，适用于围绝经期妇女。4、与开腹手术相比，腹腔镜具有放大功能且在直视下操作有一定优势。开腹手术很难进入腹膜后间隙，国际妇科内窥镜诊治标准中明确规定，切除和/或修补肠道、膀胱和输尿管是妇科腹腔镜的常规手术。年妇科内窥镜组妇科腹腔镜诊治规范中（八、跨学科手术）提出：1膀胱内异症病灶切除术；2肠管内异症病灶切除术；3肠管修补术；4血管修补术；5膀胱修补术。
充分的术前准备：1、手术风险评估——疾病程度、医生技术、器械设备等；2、知情同意——手术的风险、中转开腹手术的可能、成功概率等；3、肠道准备——病变累及阴道直肠部位者；4、科室协助——输尿管、肾脏和直结肠检查及评估，外科协助手术的可能。
DIE的腹腔镜手术，步骤：1、截石位，良好的举宫操作；2、粘连分离，暴露病灶；3、切除病灶；4、创面止血；5、检查：病灶是否切净，脏器有无损伤；6、粘连预防。
不同类型病灶的手术方式、手术效果1、保留盆腔自主神经的根治性手术
病灶分布于盆腔自主神经走行处时，根治性病灶切除术难免对其造成损伤，从而造成膀胱功能异常，直肠及性功能障碍等并发症。
DIE常有较严重的盆腔粘连，使盆腔脏器偏离原有解剖位置并可能存在神经浸润，辨认神经难度增加，从而增加了此手术的实施难度。
2、重建子宫直肠陷凹
应重视重建子宫直肠陷凹，后陷凹封闭明显影响妊娠率，而且后陷凹封闭隐匿内异结节，导致复发增加。Nezhat等研究，对例内异症患者进行手术，子宫直肠陷凹部分封闭例，完全封闭有80例，其中9例出现肠穿孔，术后随访1-5年，中度到完全缓解者例（93%），13例需二次手术，4例需三次手术，12例术后疼痛持续存在或加重。
3、阴道直肠隔异位病灶切除
行超声刀分离切除法，分离重要脏器，术毕检查病灶是否切净，脏器有无损伤。
4、肠道DIE
目前对肠道内异症的处理有较大的争议，内异症罕见穿透直结肠黏膜，大多数情况下，病变即使侵犯直肠及直肠阴道隔，也不一定需要做肠切除手术。如果病变侵犯肠黏膜引起出血、疼痛或者梗阻症状，则行肠管切除和吻合术，美国的HarryReich喜欢用直肠环型切割吻合器修补小的破损，简单易行，效果可靠，但是费用较高。症状不明显时仅行病灶部份切除，尽量不要损伤肠管。
切除方式根据病灶的大小及侵犯肠壁的深度来决定。1肠壁表面的病灶切除术，仅切除位于肠壁浆膜层或浅表浆肌层的病灶，手术可用超声刀或剪刀，不建议用电凝。2肠壁蝶形切除术，适用于病灶小于2cm，肠壁全层浸润但病灶少于所处肠道周径1/3的内异症患者。3节段性肠切除吻合术，适用于单个病灶≥2cm，单个病灶浸润大于50%肠壁，或多个病灶同时存在者。
5、膀胱DIE
典型症状是经期膀胱刺激症状，肉眼血尿、排尿困难等，其辅助检查方式有TVUS、膀胱镜、静脉肾盂造影及MRI。治疗取决于患者的年龄，生育要求、病变的范围、泌尿系统症状的程度及是否合并其他部位的EM，可以选用药物保守治疗、经尿道电切术，但首选方式是部分膀胱切除术。
膀胱镜下膀胱内异病灶切除的主要要点有：1术前膀胱镜检查，确定内异病灶位置及其与输尿管开口的关系；2盆腹腔探查，分离粘连，恢复解剖；3暴露膀胱返折腹膜；4病灶切除；5膀胱切口缝合；6术后膀胱镜检查。
膀胱DIE术后并发症包括了出血、输尿管损伤、尿瘘、膀胱阵发性挛缩、切口感染、切口裂开以及膀胱结石等。
6、输尿管DIE
对其诊断，首先要提高警惕性，患者往往有EM症状和体征，若子宫骶骨韧带处、侧后陷凹和直肠阴道隔有大的异位病灶时，应考虑有输尿管EM的可能。可做肾脏超声检查或做盆腔MRI，静脉肾盂造影（IVP）可确诊肾积水和输尿管狭窄。
病理分析：外在型占3/4，多为盆腔EM直接蔓延压迫输尿管；内在型占1/4，EM侵入输尿管肌层甚至黏膜致使官腔阻塞。切除标本的组织学均有纤维化、EM或者两者均有。罕见输尿管EM发生癌变。
治疗：外在型——粘连松解、病灶切除，术前最好行输尿管插管；内在型——病变部位输尿管切除及吻合术，病变部位输尿管切除后行输尿管膀胱移植术，术中行输尿管插管。
输尿管EM的治疗尚有分歧，多数认为输尿管EM应行手术切除，也有人为输尿管轻微梗阻肾功能良好者可考虑先用药物治疗，但需密切随访。此外，术前药物治疗通过降低雌激素水平可能会降低手术难度，减少术中出血。可选用GnRH-a类、达那唑、内美通或高效孕激素等治疗3-6月。输尿管EM行保守性手术后，也可使用或继续使用药物治疗3-6月。
复发Fadele对83例DIE随访，累积疼痛复发率、超声复发率及两次手术率分别为28%、34%和27%，我们的资料为18%、30%、5%。DIE复发的治疗应包括子宫、附件及手术可及所有病灶的彻底清除。
小结首先辨认解剖标志，剔除子宫附件表面子宫内膜异位病灶，再仔细辨认子宫直肠陷凹处腹膜下深部子宫内膜异位病灶，充分评估病灶大小及深度，从病灶的外围打开腹膜，逐步分解切除病灶，尽量完整切除病灶，重视重建子宫直肠陷凹。减少患者的复发率并提高患者术后的生活质量。
意犹未尽？
最美医生全新改版上线，网站重点学术内容全新接入：专家学术讲座视频、专家指南共识解读、专家学术观点访谈等让你随时随地掌握最新妇产科学术动态。
还有红包、奖品等你拿哦！
长按识别图中北京中科白癜风医院郑州治疗白癜风医院推荐文章
热点文章
