“吴阶平泌尿外科焦作中心”正式营业第21周
本周连续数日风雪交加，路途难行，在这么严冷的日子，大家都不愿意出门，但是本周六，吴阶平泌尿外科焦作中心首席专家、北京大学吴阶平泌尿外科中心主任李宁忱教授冒着风雪、不辞辛苦再次来院。
李宁忱教授参与疑难病例讨论并指导治疗方案
在病房查看患者
下边，为大家介绍本周典型病例
病例1：
王某，女，阴道漏尿3个月，患者3个月前行子宫切除术，术后出现阴道漏尿，已留置尿管3个月
膀胱镜下可见膀胱充盈差，尿液持续从阴道漏出
诊断为膀胱阴道瘘
行膀胱阴道瘘修补术
术中所见
编者按：膀胱和阴道之间存在异常瘘道，称为膀胱阴道瘘。膀胱阴道瘘的临床表现为尿液的持续漏出。尿瘘的发生可出现在损伤时，或损伤后数天和数周内。尿瘘的严重程度取决于瘘道的大小和位置。瘘道小者，漏尿症状较轻，病人可能有正常的排尿，但是持续尿漏，同时伴有正常的排尿并带有气泡，提示有输尿管阴道瘘的可能。
引起膀胱阴道瘘的原因有四大类：
1、妇科损伤;难产或产程过长时，膀胱和阴道过度受压损伤而导致膀胱阴道瘘。
2、外科手术损伤。
3、放射性损伤，多见于妇科恶性肿瘤放射治疗后。
4、盆腔恶性肿瘤。常见于晚期盆腔恶性肿瘤侵蚀膀胱和阴道时。
确诊后应根据具体情况制定处理方案，少数早期、小的膀胱瘘孔可安置导尿管，持续引流2周左右，瘘孔可能自行愈合。修补手术时机，依瘘形成原因及发现时间而定,新鲜的创伤性瘘(妇科手术损伤、外伤、或24h内确认的膀胱阴道瘘，均可立即进行修补。
修补成功的关键在于：
①充分术前准备：包括术前控制感染、给予适当支持治疗。
②明确损伤或瘘孔部位，恰当选择术式，瘘口距输尿管开口较近或伴输尿管瘘时，分离缝扎时应输尿管插管。
③瘘口完全切除，并充分游离瘘口周围组织，使膀胱阴道各层次分明。
④各层组织分层无张力缝合，各层尽可能在互相垂直方向缝合，避免缝合缝重叠;不留间隙，促进组织愈合。缝合阴道粘膜，膀胱黏膜时创沿对齐，避免内翻。
⑤充分膀胱引流，膀胱损伤修补后应留置导尿管引流，必要时放置膀胱造瘘管，并保证引流道通畅。为防止尿路感染，应行间断膀胱冲洗。
典型病例2：
患者男,64岁,因检查发现左肾占位由肝病科转入我科。既往无高血压、糖尿病、冠心病病史。腹部增强CT示:左肾上极35*38mm大小占位，考虑肾癌，未见肾周占位淋巴结转移及肾静脉癌栓。转科后给予行后腹腔镜下左肾癌根治术。
CT所见
术中情况
术后标本
编者按：肾癌约占成人恶性肿瘤的2-3%，病因不明，与遗传、吸烟、肥胖、高血压有关，肿瘤多位于上下极，常有假包膜与周围肾脏组织相隔，无症状患者占62%，表现为腰痛、血尿、高血压、贫血、消瘦肝肾功能异常。诊断主要依靠影像学检查，腹部CT平扫及增强CT、胸部CT是术前临床分期主要依据。根治性肾切除术是公认可能治愈肾癌的方法。对于T1N0M0不适合行肾脏部分切及T2N0M0患者，根治性切除术为首选的方案。切除范围包括肾周筋膜、肾周脂肪、患肾及同侧肾上腺、髂血管以上输尿管。我科腹腔镜下行肾癌根治术已成为常规治疗肾癌的手术方式，具有创伤小、出血少、恢复快等优点，技术全市领先。
典型病例3：
患者女性，59岁，因“右侧腰腹部疼痛1天”入院，查体：双肾区无隆起，右肾区有压痛、叩击痛，左肾区无压痛及叩击痛，双侧输尿管体表行程无压痛，耻骨上膀胱区无隆起及压痛。
CT示：右肾占位，考虑肾癌，周围渗出延及右侧髂窝，少许腹水。肾周高密度影，考虑肾癌破裂可能
诊断：右肾癌并破裂出血，完善术前准备，行右肾癌根治术，
术后标本
编者按：自发性肾破裂是泌尿外科急症，通常是指非创伤性肾本身破裂引起的肾周、肾被膜下、以及腹膜后的出血。临床虽然比较少见，但其诊断和治疗均具有一定的挑战性。
自发性破裂的患者大多存在基础肾病理学病变，原因众多，主要有肾良性和恶性实体性肿瘤、肾囊肿、结节性动脉炎、或伴有全身性疾病如进行透析治疗的患者，抗凝治疗的患者，较大的肾动脉或静脉血管瘤患者，恶液质患者以及肾脓肿、肾盂肾炎患者
而对于肾肿瘤，其较为少见的一种并发症即为自发性破裂出血，肾肿瘤自发性破裂最多见于肾细胞癌和肾血管平滑肌瘤的破裂出血。
自发性肾肿瘤破裂的出血可分为肿瘤内出血和肿瘤破裂出血形成肾周血肿两类，后者在肿瘤位于肾脏一极或近包膜者更容易出现。自发性肾破裂出血一般无明确的外伤史，一般考虑肿瘤的生长过快致坏死灶破裂出血，但外力的作用是诱发肿瘤出血的主要原因，有时甚至仅是腹压增高，如剧烈咳嗽、大笑、用力大便等。
正确的诊断对于正确的治疗至关重要。自发性肾肿瘤性破裂出血的临床症状和肾破裂出血的程度和血肿的范围等密切相关。轻度和局限于肾被膜下或肾周筋膜内的出血可出血侧腰痛及出血侧腹部疼痛不适，压痛和肾区叩击痛等。肾周筋膜内出血量大和广泛腹膜后血肿者可出现生命体征不稳定，甚至是休克出现。
CT不仅可以准确而迅速地显示出血程度和范围，而且还有助于发现某些潜在的与血肿相关的基础疾病，使诊断得以明确。
肾肿瘤自发性破裂出血的治疗取决于肿瘤的大小与位置、出血的严重程度和患者的一般情况。对于肿瘤较小，肿瘤位置位于肾一极或表浅的，肾周出血量小，患者一般情况好的病人可以行保留肾单位手术，特别是肾血管脂肪瘤的患者，对于小肾癌患者自发性破裂出血的保留肾单位手术目前还存在争议。
对于相当一部分患者术前和术中有时候很难分辨肿瘤的良恶性，所以术中快速冰冻对于决定是否需要行保留肾单位的患者至关重要。对于部分患者，如术中快速冰冻病理检查为良性就可以避免切除肾脏。
对于急性活动性出血的患者也可以给予超选择性肾动脉栓塞止血，可以使肿瘤缩小，控制出血，为开放手术做准备。而对于肿瘤较大，位置位于肾体部或肾门附近的患者，出血量大，生命体征不稳定的患者，均应行肾切除术，可疑恶性者应行肾周筋膜外的肾切除.。
下周六（1月13日）来院坐诊教授
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