疾病是千变万化的，而我们的经验是有限的，再完美的临床诊断也不能完全判断准确实际的情况；再清楚的片子也不能百分之百和术中情况一致。
术前的判断总会有和术中不相符的地方，再完美的手术操作也会有出并发症的时候。术中经验再丰富的医生也有判断不清楚的时候，副损伤也是不可能完全避免的，此时的关键在于能否发现副损伤并做出补救措施。
病例特点
老年女性
2年前因“盆腔纤维瘤”医院行子宫切除加部分直肠切除，近端乙状结肠造瘘术
1年前医院拟行还纳手术，术中见盆腔纤维化，固定，无法分离膀胱及直肠残端，行探查手术
近期要求行造口还纳术
肛诊：距肛门6cm可触及直肠残端，周围组织韧
手术方案：
科内会诊后同意行造口还纳术
术中情况：
腹腔粘连严重，左侧腹可见乙状结肠单腔造瘘，盆腔纤维化严重，直肠、膀胱、阴道残端关系如下图所示
手术情况：
因纤维化组织，电刀分离效果欠佳，超声刀在此种情况无法应用，只能以剪刀仔细分离，沿骶前间隙分离膀胱后壁，沿骶骨寻找直肠残端及阴道残端，沿双侧髂血管分离膀胱和盆壁粘连，寻找双侧输尿管至盆腔段。
分离直肠残端，见直肠右侧旁见直径5cm致密肿块，不能排除肿块性质，遂剪开此肿块和盆壁粘连，分离直肠阴道间隙。以凯图切断直肠残端。
冲洗盆腔，消化道重建并行横结肠双腔造瘘，放置盆腔引流管。
意外之处：
放管时突见左侧盆腔溅起一晶莹剔透水珠，第一反应“奶奶的，不会是输尿管出问题了吧”。遂沿输尿管盆腔段完全再向下显露输尿管，至近膀胱入口处，发现输尿管断端。遂分离远端输尿管，行端端吻合，并放入“J”型支架管。
术后8天，出现输尿管瘘，经引流后好转。
总结：
不要小看任何一个二次手术，初次手术所造成的解剖学变异往往防不胜防
本病例病人子宫直肠切除术后直肠残端回缩，阴道残端覆盖于直肠残端上方，膀胱及输尿管再粘连至盆壁及直肠残端
因原发疾病特点，所形成的纤维团块包裹输尿管近膀胱入口处并牵拉输尿管向下，向外侧移位
在纤维化严重情况下，输尿管的触摸条索感消失。
虽输尿管盆腔段已显露，常规手术情况下已无损伤输尿管可能，但此病例在切除盆腔的纤维团块时亦干掉了变异的输尿管
盆腔冲洗干净后不应该再有水样液，是此病例发现异常的关键
假如放过此异常情况，术后尿瘘，二次手术是必然的，尿瘘发生时，必然导致吻合口瘘，病人和我们必将付出巨大的代价。
从蛛丝马迹中寻找异常情况，从貌似正常中发现不正常，保持敏感的嗅觉
战战兢兢，如临深渊，如履薄冰
任莹坤赞赏
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