近期和太太去影院看了谍中谍6，一如既往的经典，一如既往的惊险刺激，剧情跌宕起伏，反复翻转。看完电影太太说这影片拍的不多，值得再看一遍……
而我已经在想，谍中谍中的剧情翻转有点像我们临床中遇到的消化道瘘，有的时候表面的现象与病情的实际转归有很大差别，往往你看到的并不是事实的本质。
消化道瘘就像谍中谍中的角色一样，可能会大翻转，或者深不可测，让你捉摸不透。利用放假时间，我就来一篇谍中谍之瘘中瘘吧！
食管空肠瘘继发十二指肠残端瘘
全胃切除术后食管空肠吻合口瘘，需要二次手术放管引流或者对吻合口进行相关处理，在此过程中可能因为二次手术的分离并发十二指肠残端瘘。
预防方法：如非必要，应避免在十二指肠残端区域行探查或游离。
处理方法：如探查术中发现十二指肠残端发现有瘘的可能，建议除局部修补、引流等措施外可经由十二指肠降部放置T管引流。
食管空肠瘘继发结肠瘘
与上面的情形类似，有时在处理食管空肠瘘的过程中会并发结肠瘘。此种情况的发生主要与以下两点有关：①二次手术探查的时机偏晚，腹腔粘连过重（通常是第一次术后10-12天之后）；②探查处理后切口缝线切割结肠。
预防方法：一旦决定二次探查尽早手术，术后10-12天后再次手术应极为谨慎。
处理方法：绝大多数患者需要行回肠造瘘，待结肠瘘愈合后再二期还纳，也有行瘘口附近结肠切除一期吻合的病例。
胃空肠吻合口瘘并发胃残端瘘
远端胃切除术后行胃空肠吻合术后发生胃空肠吻合口瘘，二次探查后可能会并发或继发胃闭合线的残端瘘。原因可能与吻合口瘘后局部感染，炎症的残留有关。
预防方法：处理胃肠吻合口瘘的过程中对胃残端行必要的探查，根据情况行必要的缝合加固，并保持足够的通常引流。
处理方法：一旦发生胃空肠吻合口瘘或合并胃残端瘘，除用可吸收线缝合加固外，使用较粗的蕈状管行胃造瘘，并放置营养管等措施十分必要。另外保持瘘口周围及术区的广泛引流也十分重要。
胰瘘并发胃瘘
胰腺手术，尤其是胰体尾脾脏切除术后可能会出现胰瘘，而胰瘘一旦引流不畅可能会存在积液、感染甚至是反复出血的可能。有时需要二次手术引流，在二次手术引流的术中或术后可能发现胃瘘。
处理方法：一旦发生胃瘘，再次手术（第三次手术）时往往腹腔粘连会十分明显。并发胃瘘时再次修补的可能性较小。我们的经验是放置胃造瘘管及营养管，并配合局部积极引流。
胰瘘并发结肠瘘
与胰瘘并发胃瘘类似，二次手术后也可能会并发结肠瘘。
预防方法：二次手术入路尽可能采用肝脏入路，或膈面入路，尽可能远离结肠，引流管也尽可能行经由剑突下方放置，避免压迫结肠。
处理方法：原则上建议右半横结肠单腔造瘘，远端封闭。或可以行左半结肠切除回肠后吻合，右半结肠或扩大右半结肠切除一般不采用。
Dixon术后吻合口瘘并发小肠瘘
直肠癌前切除术后吻合口瘘并发小肠瘘多与局部炎症对小肠的持续刺激所致，有时也与引流管的局部摩擦和压迫有关。
预防方法：一旦出现吻合口估计保守难于短期愈合，患者又需要术后辅助治疗时，应积极行横结肠造瘘。使瘘口尽早愈合，避免长期引流导致其它相关并发症。
处理方法：果断二次探查，一期处理小肠吻合口瘘，并行结肠造瘘。
Dixon术后吻合口瘘并发尿瘘
原因与上述情况类似。
处理方法：既往的经验是术后发生尿瘘后三个月再行二次手术修补，我们的经验是在术后尿瘘的第一时间积极二次手术干预，可有效缩短患者治疗时间，减轻患者痛苦（我们将尿瘘分为后尿道型，膀胱型和输尿管型，针对不同类型采取不同治疗措施）
结肠瘘并发切口裂开
结肠手术如果吻合口位于切口下方附近，并发吻合口瘘时容易合并切口裂开。
预防方法：结肠吻合口尽量避免在切口下方附近。
小肠瘘并发切口裂开
与上述情况类似，但小肠瘘可能与缝线切割有关，注意缝合时避免风险在腹膜处切割小肠。
预防方法，切口腹腔部分尽可能紧邻切口出针，必要时缝线在腹壁内成?型走形，避免成□型走形。
处理方法：小肠瘘多建议一期切除再吻合，绝大多数病人可一期愈合。
切口裂开并发肠瘘
小肠瘘会并发切口裂开，反之切口裂开也会并发肠瘘，确切的切口缝合方法是避免切口裂开的重要措施。
处理方法：切口裂开导致的肠瘘多数也可以一期切除修复，但部分结肠瘘可能需要造瘘转流，二期还纳。
直肠阴道瘘并发小肠瘘
部分直肠阴道瘘可能会并发同时性或异时性小肠瘘，在处理直肠阴道瘘之前应充分检查确认，并在术后严密观察监测。
多数直肠阴道瘘并发小肠瘘需要同期处理。
假日闲来捉笔，仓促之间，定有疏漏不足，还请各位同道在下方留言讨论，共同总结，交流提高！
赵玉洲赞赏
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