▲欢迎 矫正阴茎下弯是尿道下裂治疗的第一步,也是阴茎外观是否满意的先决条件。一个残留明显下弯的阴茎无论从美观还是功能上看都是不合格的。
引起阴茎下弯的原因主要包括皮肤短缺、浅深筋膜纤维性变、阴茎海绵体发育不对称和纤维性尿道等。
引起中重度阴茎下弯的原因是阴茎海绵体发育不对称和尿道板纤维增生。对于中重度阴茎下弯,矫正的主要方法首先是切断尿道板,充分松解阴茎腹侧白膜表面纤维索带,将尿道口退向阴茎体近端,然后做人工勃起试验,部分病例仍然会显示有阴茎下弯。对此,大部分医生认为应根据阴茎下弯残留的角度,决定是否需要矫正。对部分尿道下裂伴阴茎下弯,可按阴茎头与阴茎体纵轴的夹角,将阴茎下弯分为:轻度,15°;中度,15°~35°;重度,35°。一般认为中度和重度阴茎下弯成年后有性交困难。
阴茎下弯是否需彻底矫正始终存在争论。对于病人,事关未来性生活是否受影响。Baskin曾做过一项长期随访,结果显示轻度阴茎下弯不影响性生活[3]。而对于医生,关系到选择哪种手术方式,因为彻底矫正阴茎下弯需要切断尿道板,而尿道板是否保留,手术的难易程度相差甚远。
临床对于能够保留尿道板,伴有轻度阴茎下弯的尿道下裂,背侧白膜紧缩是最常用的方法。对于尿道板切断后,残留明显阴茎下弯的病人,则需要应用其他办法来矫正。背侧白膜紧缩的术式在Buck筋膜与白膜之间分离,保护阴茎背侧血管神经,主要有以下几种方法:①横向或纵向白膜部分切除(Nesbit术);②不需切开的背侧白膜紧缩(仅缝合);③白膜纵向切口,横向缝合(HeinekeMikulicz法)。Nesbit术式的主要风险是可能会损伤背侧神经血管束,以及随之可能引起的勃起和感觉功能障碍。Nesbit术式要求切除部分白膜,故常出现术后并发症,如广泛血肿形成、过度矫正、勃起功能障碍等。为了避免这些并发症,Baskin等对阴茎
解剖进行了详细研究,发现在阴茎11点至1点位置没有背侧神经分布,12点位置在白膜的表面没有神经血管组织,不需分离白膜即可直接进行紧缩操作[3]。但在临床实践中,我们发现很多病人的阴茎背侧12点附近有血管分布,直接紧缩容易造成损伤,且紧缩效果不是很确切。Heineke-Mikulicz法是在背侧白膜做纵行切口后再横行缝合,纵行切口与横切口相比,能减少对神经血管束的潜在损伤。
单纯白膜紧缩法是先在阴茎下弯曲度最大的位置确定需要进行折叠的位置,然后将这个区域的Buck筋膜和神经血管束小心自白膜上分离出来。在确定的部位上用不吸收线进行褥式、间断、U形缝合。与Nes-bit术式相比,白膜折叠更加简便,术后出血少,不易引起勃起功能障碍,可以调节折叠的区域以达到最佳状态和避免矫正过度。白膜紧缩术的好处还包括对Buck筋膜及神经血管束的尽量少的操作,减少了术中出血以及术后阴茎的麻木感,但该方法矫正下弯的效果不是特别确切,有复发的可能,还可能造成阴茎体短缩。
有很多医生选择阴茎腹侧切开阴茎海绵体白膜,插进睾丸鞘膜、真皮等各种办法来矫正残留的阴茎下弯,这样可以避免阴茎体短缩[2]。其缺点是有出血、局部血肿、甚至阴茎海绵体中断等并发症的可能。笔者推荐应用单纯白膜紧缩法,在保护阴茎背侧血管神经后,在白膜表面紧缩矫正阴茎下弯,手术难度并不大,只要操作熟练,很容易分离出白膜和Buck筋膜之间的间隙,且效果确切。对于残留阴茎下弯很严重的病例也可以应用。
二、尿道成形手术的选择
（一）是否保留尿道板
这个问题是对阴茎下弯矫正的指征分歧。一般认为阴茎下弯15°或20°者,不用横断尿道板,甚至不用矫正。即使15°,只要阴茎体发育好,尿道板宽,也可以不断尿道板,仅用背侧白膜紧缩的办法矫正阴茎下弯。实际上,如果尿道海绵体的分叉位置低,尿道板发育不良,阴茎长度不满意,这几个条件有一个存在,就应尽量切断尿道板,彻底矫正阴茎下弯。如果首诊的尿道下裂阴茎下弯矫正不满意,将来再次手术,很容易变成残疾尿道下裂,再次手术将非常棘手。是否切断尿道板,对于尿道下裂修复手术的难度有质的不同。
（二）选择尿道板切开卷管（TIP）还是加盖岛状皮瓣（Onlay）
Onlay手术由Duckett等于年发表,TIP于年由Snodgrass发表。Onlay手术和TIP手术是被大家公认的保留尿道板尿道下裂病例最好的治疗方法。很多作者对两种手术方法疗效进行比较,得出的结论基本一致,没有显著性差异[4]。由于TIP操作更简单,故临床应用更广泛。需注意的是Snodgrass非常注重阴茎的发育情况,尤其是阴茎头的宽度一定要超过1.5cm,否则要用雄激素治疗[5]。一般阴茎头直径超过1.5cm的尿道板发育不会太差。如果尿道板发育一般,Onlay手术还是具有一定优势的。
（三）一期手术与分期手术的决策
目前国内外重度尿道下裂手术修复的方式主要包括一期手术和分期手术,二者选择问题上国际国内差异较大,国外有学者报道近端型尿道下裂更多趋向于分期手术,而国内则更倾向于一期手术[6]。
1.一期手术:
常用术式包括:①Duckett术(横裁带蒂包皮岛状皮瓣尿道成形术):Duckett术对于伴有阴茎弯曲,需要切断尿道板,包皮充裕的病例是一种较好的术式选择,可就地取材,因此对于一期尿道下裂修复手术来说,Duckett术式是极为恰当的。因为包皮内板组织接近尿路上皮、抗尿液刺激能力强,无阴毛生长,且带蒂包皮有良好血运,成活和抗感染能力强[7,8]。其缺点是操作复杂,手术技巧要求高,需积累经验后方能取得满意效果,这也给该术式的普及造成了很大障碍。更重要的是存在岛状皮瓣远期憩室状扩张,尿道不光滑导致射精困难,干燥性阴茎头炎症等,这些缺点使该手术在国际上的应用日渐减少。②Koyanagi术(以尿道口为基底的带蒂包皮瓣尿道成形术):这种方法与Duckett术相比优点在于减少了一个吻合口,因而可能降低尿瘘及尿道狭窄的发生率。操作较Duckett手术简单,远期并发症类似。游离移植物尿道成形最常用包皮内外板、膀胱黏膜、口腔颊黏膜等,但游离移植物本身无血运,易挛缩,术后常出现尿道狭窄,需做尿道扩张。因此,国内外大多数学者认为该方法只能用于不能应用带蒂皮瓣代尿道及多次手术后局部取材困难的病例,但也有部分医生采用这种方法,取得不错的效果。
2.分期手术:
尿道下裂的治疗最初为分期手术,自20世纪80年代以来一期修复已基本替代了早期的分期修复,成为主流术式。然而,近年来随着尿道下裂手术远期效果的不断受到 尿道下裂的修复是一个相当复杂的过程,既要功能复原,又有美观要求,还有尿流动力学的评价标准,更有将来性生活的需要。完成一个合格的尿道下裂修复手术,需要较高的手术技巧,对于疾病的深刻了解,还要有熟练独特的技术。一个成功的尿道下裂手术医生需要经验和知识面的积累,甚至要懂得美学。经典尿道下裂手术方式只能是参考,因为很多手术是不能复制的,例如复杂的Duckett手术很难普及,即使是相对简单的TIP手术,大部分医生也不能做出Snodgrass本人的效果。因此,做一个好的尿道下裂手术医生,手术积累很关键,一般认为尿道下裂的学习曲线至少是例以上。另外,在诊疗的过程中,要善于和家长沟通,让家长们初步了解尿道下裂,尤其让他们知道手术修复的不易,给他们切合实际的疗效预期。
推荐文章
热点文章
