本文原载于《中华放射学杂志》年第6期
良性前列腺增生（benignprostatichyperplasia，BPH）是导致中老年男性排尿障碍的最常见疾病，主要发生于前列腺移行带。增生腺体凸向后尿道，使尿道伸长、弯曲、受压变窄，引起膀胱出口梗阻、排尿困难等下尿路阻塞症状（lowerurinarytractsymptoms，LUTS）。50岁以上男性患病率超过50%，80岁以上达90%[1]。严重者可导致尿潴留、反复血尿和尿路感染，甚至引起梗阻性肾功能衰竭，严重影响中老年男性的生活质量。BPH的传统治疗方法主要包括保守治疗（药物治疗及随访观察）、外科治疗和经皮穿刺微创治疗等，药物治疗适用于有中等程度症状的LUTS患者，但治疗费时较长、需要持续用药、有一定药物不良反应[2]；外科治疗及经皮穿刺微创治疗也具有各自的局限性。超选择性前列腺动脉栓塞术（prostaticarteryembolization，PAE）是一种较新的治疗方式，在欧洲已经作为无手术指征或手术高风险BPH患者可选择的方法，其优势在于创伤小、无需全身麻醉或腰麻、可重复治疗、不影响其他治疗、无传统治疗方法的不良反应和并发症（如术后出血、尿瘘、逆行射精等性功能异常问题）等。笔者对PAE的研究进展进行综述。
一、PAE的发展历程
年DeMeritt等[3]报道1例因BPH出血并急性尿潴留，且不适宜行外科治疗的患者，经PAE后出血停止，LUTS明显缓解，未出现并发症和性功能障碍，随访12个月前列腺体积缩小近40%，认为PAE可用于治疗BPH。年高元安等[4]报道，采用PAE治疗12例BPH患者，取得较好效果。年Carnevale等[5]首次报道采用PAE治疗BPH所致的急性尿潴留2例，获得优良效果。随后，年Pisco等[6]、年Bagla等[7]、年Wang等[8]等均对此进行了临床研究，取得了良好的临床效果。随着技术的进步和经验的积累，PAE已经成为一种临床治疗BPH安全、有效的方法。
二、前列腺动脉的解剖
正确辨认前列腺动脉（prostaticartery，PA）是行PAE的前提，也是防止误栓、降低并发症发生率的关键。经典解剖学观点认为人类无独立的PA，多数PA从膀胱下动脉发出，即前列腺-膀胱动脉[9,10]。近年，国内外学者通过尸检标本及影像研究发现，人类不仅有独立的PA，而且少数人单侧盆腔有多达4条PA，多数起源于髂内动脉的前干。由髂内动脉及其属支发出PA后分为前外侧支和后外侧支。前外侧支主要供应中央腺体和前列腺增生的结节，多为优势供血血管，是理想的栓塞动脉；后外侧支主要供应前列腺外围和尾部腺体，向后可与直肠-精囊腺动脉交通。目前对PA的解剖仍然存在争议，研究方法的不同、观测样本量多少、种族差异等是可能导致观测结果差异的原因。
Bilhim等[11,12]利用CTA和DSA先后观察了75、侧PA的解剖，发现57%一侧盆腔有1支独立的PA，43%有2支独立的PA；PA的起源变异较大，34.1%起源于阴部内动脉，20.1%起源于膀胱上动脉、17.8%起源于臀-阴部动脉干、12.6%起源于闭孔动脉、8.4%与直肠动脉共干；57.0%的PA与邻近的动脉存在吻合支，包括与阴部内动脉（43.3%）、对侧PA（17.6%）、直肠动脉（14.4%）、膀胱动脉（11.3%）等吻合。
张国栋等[13]利用DSA联合C臂锥形束CT成像观察55例（支髂内动脉）BPH患者的PA解剖特点，共显示支PA，其中支（96.4%）髂内动脉有1支PA，4支（3.6%）髂内动脉有2支独立的PA；37例（67.3%）PA的供血为一侧优势型；45支（39.5%）PA起源于臀-阴部动脉干，37支（32.6%）起源于膀胱上动脉，32支（27.9%）起源于阴部内动脉；43支（39.1%）与周围动脉存在吻合支，可与阴部内动脉、直肠中-下动脉、膀胱下动脉等吻合，还有与对侧PA存在腺体内吻合支者。
Wang等[14]利用DSA联合C臂锥形束CT探查PA的解剖，观察了例（侧）BPH患者，共发现支PA。其中，侧（92.6%）只有1条PA，22侧（7.4%）有2条PA；18例两侧PA起源对称（12.2%），例（87.8%）两侧PA起源不对称。起源于臀-阴部动脉干的膀胱上动脉支（37.1%）、髂内动脉前干99支（31.1%）、阴部内动脉77支（24.2%）、闭孔动脉15支（4.7%）、直肠中动脉9支（2.8%）。67侧PA（22.6%）与周围动脉存在吻合支，包括与对侧PA分支吻合31侧（10.5%）、与阴部内动脉末梢分支或阴茎海绵体动脉吻合26侧（8.8%）、与直肠动脉吻合17侧（5.7%）、与精囊腺动脉吻合15侧（5.1%）、与膀胱动脉吻合14侧（4.7%）。此外，C臂锥形束CT辨认PA及其起源、吻合支均比DSA有优势。
Gon?alves等[15]和Carnevale等[16]认为PA起源于膀胱下动脉。Moya等[17]基于尸检结果认为，PA的供血来源有6个类型，包括发自髂内动脉前干占20.7%，闭孔动脉占5.2%，臀上-阴部内动脉干占27.5%，阴部内动脉占29.3%，直肠中动脉占15.5%。
三、栓塞颗粒的选择
栓塞颗粒是影响PAE术后疗效的另一个关键因素，颗粒过大不能达到末梢栓塞，颗粒过小会增加误栓周围组织的风险。目前，国内外常用的栓塞颗粒包括聚乙烯醇颗粒（polyvinylalcoholparticles，PVA）、明胶海绵颗粒、聚丙烯微球等，所用颗粒大小也不尽一致，在疗效及安全性方面尚未形成共识。
DeMeritt等[3]首次行PAE治疗出血时选用~μmPVA颗粒，术后5、12个月前列腺体积（prostatevolume，PV）分别缩小至术前的52%和62%，未出现明显并发症。Carnevale等[5]用~μm丙烯酸微球行PAE治疗2例BPH所致LUTS患者，1例行单侧栓塞，另1例行双侧栓塞，术后6个月复查MRI显示PV分别缩小47.8%和27.8%。Brook等[18]对犬BPH模型进行的临床前研究结果显示，~、~μmPVA颗粒的栓塞效果优于~μm。
Bilhim等[19]报道，用μmPVA颗粒栓塞的PV和前列腺特异性抗原（prostaticspecificantigen，PSA）下降更明显，而μm栓塞的临床效果更佳，两组并发症发生率差异无统计学意义。Wang等[8,20]采用"二步栓塞法"联合使用50、μmPVA颗粒行PAE，术后24个月PV缩小达41.5%，未出现明显并发症。Bilhim等[21]回顾性分析了一组用球形栓塞微球与非球形栓塞颗粒行PAE的患者资料，术后缺血范围分别为11%和10%，二者在临床疗效方面的差异无统计学意义。Amouyal等[22]采用尽可能超选择性插管的技术（PErFecTED技术）治疗症状性BPH患者，术中使用~μm丙烯酸微球，技术成功率达到%，中期随访MRI显示72%的患者PV缩小大于15ml，术后3、6个月时LUTS改善率分别为80%和78%，前列腺梗死范围与临床症状改善率之间有明显的相关性。Gon?alves等[15]对比~、~μm丙烯酸微球治疗症状性BPH的栓塞效果，两组临床疗效无差异，但~μm组并发症发生率高，且术后3~12个月PV再次增大，由此认为~μm微球更适合行PAE。
四、PAE术后疗效评价
Uflacker等[23]对6组例患者进行了荟萃分析，结果显示，PAE术后12个月，PV下降31.31cm3，残余尿量（postvoidresidualurine，PVR）下降85.54ml，最大尿流率（maximalurinaryflow，Qmax）增加5.39ml/s，国际前列腺症状评分（internationalprostatesymptomscore，IPSS）改善20.39，生活质量评分（qualityoflife，QoL）下降2.49。Wang等[8]对PAE术后84例患者随访至24个月的结果显示，PV由.00ml降至69.00ml，PVR由.00ml降至40.0ml，Qmax由8.50ml/s升至14.50ml/s，IPSS由26.00降至9.00，QoL由5.00降至3.00，与前相比差异均有统计学意义，PAE术后患者临床症状显著改善。
Antunes等[24]报道1例患者PAE术后PV持续下降12个月，至36个月时又恢复至术前水平，但临床症状仍逐渐改善，提示PV的缩小可能不是PAE术后症状改善的单一因素。Wang等[25]发现，前列腺体积大于80ml的患者PAE术后，临床症状改善及PV缩小幅度均优于小于80ml者；栓塞单侧还是双侧PA也是影响疗效的一个重要因素，栓塞双侧PA及侧支供血动脉能够达到更大的栓塞范围，疗效更持久。Bilhim等[26]也认为，双侧PA栓塞效果优于单侧，与Carnevale等[5]的结果相符。
五、PAE术后病理改变
目前关于PAE术后前列腺组织病理改变的研究较少。Camara-Lopes等[27]对2例PAE术后的患者行经尿道前列腺切除术（transurethralresectionoftheprostate，TURP），术后病理检查发现均质嗜酸圆形栓塞颗粒充满前列腺血管，栓塞颗粒周围可见膨胀的血管和中等量的基质淋巴细胞，坏死的前列腺组织与正常组织之间分界明显，坏死组织由中性粒细胞、淋巴细胞以及增殖的纤维细胞构成的条带所包绕。Costa等[28]报道，1例69岁的BPH患者采用μm丙烯酸微球行PAE术后4周自尿道排出一个大小为2.0cm×1.0cm×0.5cm的组织团块，经病理证实为坏死的前列腺组织，光学显微镜下可见坏死的前列腺腺泡、鳞状上皮细胞，管腔内可见淀粉样小体，提示栓塞微粒可诱导尿道周围的前列腺组织坏死、脱落，然后经尿道排出。
六、PAE术的适应证和禁忌证
目前国际上尚无统一的PAE治疗BPH的适应证和禁忌证。有学者提出行PAE术的适应证为[26,29,30]：（1）年龄40岁男性；（2）PV30cm3；（3）BHP导致的中、重度LUTS；（4）药物治疗6个月以上无效，即IPSS18和（或）QoL3；（5）急性尿潴留拒绝药物治疗者。禁忌证为[26,29,30]：（1）恶性肿瘤；（2）巨大膀胱憩室（最大径5cm）；（3）巨大膀胱结石（最大径2cm）；（4）慢性肾功能不全，即肾小球滤过率60ml/min、血肌酐μmol/L；（5）严重的髂内动脉和（或）PA粥样硬化和迂曲；（6）活动性泌尿系感染；（7）凝血功能障碍；（8）逼尿肌功能障碍。Bagla等[7]将适应证中年龄调整为50岁，美国泌尿外科协会症状评分≥8；将神经源性膀胱、2年内曾有活动性膀胱癌、PSA≥4μg/L（除非经活检证实为阴性）者列为治疗的禁忌证。其他学者所采用的入组标准和排除标准大多与此类似。
七、PAE术后并发症
PAE术安全性较高。常见的自限性并发症包括疼痛、血尿、血精；需要处理的并发症包括急性尿潴留、尿路感染、膀胱异位栓塞[31]。Laborda等[32]报道，1例患者PAE后12d骶尾部皮肤出现放射性皮炎，用含尿素的药液外敷后60d基本消退。目前报道最严重的并发症是1例患者PAE后出现膀胱壁缺血坏死，经外科治疗后痊愈，未遗留功能障碍[30]。尚无出现逆行性射精、阳痿、尿道狭窄等并发症的报道。
八、PAE与其他治疗方法的比较
手术是治疗症状性BPH的标准外科治疗方法，包括开放式手术切除前列腺（opensurgicalprostatectomy，OP）和TURP[33]。欧洲泌尿外科联盟推荐BPH体积为30~80cm3时选择TURP，BPH体积80cm3时行OP[34,35]。Russo等[36]通过对PAE与开放性手术切除治疗BPH患者随访1年的配对分析显示，PAE组在缩短置管时间、住院时间及保留性功能方面具有优势。外科治疗虽然疗效确切，但创伤较大、住院时间较长，并且存在疼痛、尿道感染、尿道狭窄、尿失禁、尿潴留、性功能障碍、逆行性射精、术后出血等多种并发症[37,38,39,40]。Carnevale等[16]进行了一组TURP与初始PAE、PErFecTEDPAE比较的单中心研究，结果显示，TURP、PErFecTEDPAE两组IPSS下降较初始PAE组明显，但差异无统计学意义；TURP组Qmax、PV改善均优于初始PAE和PErFecTEDPAE组，但需要行脊髓麻醉及住院治疗；TURP组所有患者均出现逆行性射精，尿失禁发生率为26.7%（4/15），前列腺包膜破裂发生率6.7%（1/15），另有1例患者因血尿需行膀胱冲洗而再次住院。PAE组仅出现栓塞部位的疼痛、轻度暂时性直肠出血、血性精液、血尿等轻度并发症。
九、PAE治疗BPH的问题和展望
用PAE治疗BPH被视为近年泌尿外科和介入放射学的重要进展之一，其治疗价值和意义被认为类似于采用子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤。但作为一项新技术，尚存在若干问题：（1）PA解剖具有特殊性，如血管细小、起源变异较多、与邻近器官存在吻合或交通支等，尤其高龄患者多有比较严重的动脉硬化，血管迂曲、闭塞严重，可能导致超选择性插管失败或栓塞不完全使疗效不佳。因此，术前探索更为敏感可靠的影像检查方法进行评估，对提高PAE成功率有十分重要的意义。（2）从目前的大样本报道资料看[30]，即使应用技术适当、选择的栓塞材料（微球或微粒）适宜，PAE后前列腺的缩小程度仍有限（多数约30%），临床有效率为70%~80%，与用同样的方法栓塞子宫肌瘤的缩小幅度（≥60%）和临床疗效（90%）有较大差距。此外，PAE后LUTS症状复发、血管再通、新生前列腺结节等，也是值得安全治疗白癜风要多少钱北京治疗白癜风哪家医院好
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