女性泌尿—生殖器官解剖关系密切，泌尿系统损伤是妇科肿瘤手术中比较严重的并发症，生殖器官主要的毗邻器官是输尿管、膀胱，常见的手术副损伤也多见于此。尽管强调手术时小心注意，仍不可能完全避免。
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输尿管损伤的易发部位
1.膀胱宫颈韧带输尿管段：此段输尿管血运差，如果下推膀胱不理想，膀胱宫颈韧带处理不好，因出血而盲目钳夹、止血、缝扎该段时易造成输尿管损伤。
2.宫颈旁的输尿管段：特别是输尿管与子宫动脉交叉处。此处是手术出血的危险区，也是输尿管损伤的危险区，其损伤多系操作不当造成。
3.输尿管膀胱连接部：ⅡA期宫颈癌，肿瘤侵犯阴道前穹隆，手术分离阴道膀胱间隙时，分离过多达膀胱三角区，使输尿管进入膀胱处被剥离损伤，或损伤末段鞘膜。
4.骶骨韧带外侧输尿管段：多见于没有很好暴露直肠侧间隙，或在钳夹骶韧带深层时没有保护好输尿管。
5.骨盆漏斗韧带与输尿管交叉处：此处一般不会损伤，但高位结扎时骨盆漏斗韧带时，如果有粘连，暴露不清时易损伤。
6.中上段输尿管：一般不会损伤，在切除腹主动脉旁淋巴结，暴露左右两侧后腹膜时，应注意上段输尿管的走行，预防损伤。
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输尿管损伤的常见原因
1.术者经验不足或术中疏忽，未能准确辨认输尿管。
2.严重的盆腔粘连：既往有盆腔手术史，或者合并有子宫内膜异位症患者，盆腔严重粘连，可致输尿管位置改变，易造成输尿管损伤。
3.肿瘤占位或侵犯：盆腔肿瘤占位、推移导致输尿管变位、肿瘤侵犯或炎症导致解剖关系不清，易造成损伤。
4.手术瘢痕：既往行子宫切除或次全切除，宫颈残端癌和阴道残端癌患者前次手术瘢痕导致输尿管移位，分离过程中更易造成损伤。
5.血供减少：妇科恶性肿瘤手术，术中需大段裸化输尿管，引起输尿管缺血，而形成尿瘘。
6.器械损伤：手术中电凝，电切割，热能或机械能传导可引起输尿管局部组织缺血、坏死，导致输尿管损伤。
7.放疗：恶性肿瘤（如宫颈癌）患者术前放疗后致局部组织纤维化，分离处理膀胱宫颈韧带、输尿管隧道时致输尿管损伤。
8.输尿管畸形：少见，偶有输尿管异形，单侧双输尿管，易误认为血管或其他结构，手术中误伤。
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输尿管损伤的预防
1.准确辨认输尿管是预防损伤的关键
（1）处理骨盆漏斗韧带：一般在阔韧带后叶下方疏松组织中可看到输尿管，但为了安全，在观察到输尿管蠕动的前提下，还要看清髂外动脉和髂外静脉，看清这三个结构，特别是年轻人的髂外动脉较细，需区别其与输尿管的形态，再钳夹处理骨盆漏斗韧带。在钳夹时，注意再次确认没有钳夹到输尿管。
（2）确认脐侧韧带和输尿管的形态：在打开输尿管隧道入口时，一定确认脐侧韧带、输尿管、子宫动脉这三个结构，在看清输尿管走向的前提下，确认分离输尿管隧道入口才会安全。
（3）Ⅰ型子宫切除时，处理子宫动静脉及主韧带及宫骶韧带时，紧贴宫颈，是预防输尿管损失的有效方法。
2.预防不恰当的电凝、钳夹、缝扎损伤输尿管
电凝、钳夹、缝扎致输尿管损伤，往往是在术后才被发现，如果术后又需补充放疗，更是增加了输尿管瘘的发生率。因此一定要加以重视。输尿管周围有丰富的血管，在根治性子宫切除术中不恰当的游离输尿管易引起渗血，渗血部位常见于处理输尿管隧道、膀胱宫颈韧带输尿管段，广泛性子宫切除术后输尿管入膀胱段。输尿管周围小血管的渗血，可先采用纱球压迫，待其形成血痂即可止血。如果压迫不能有效止血，可以用血管镊提起出血点，小直角钳钳夹，1号丝线结扎。而腹腔镜手术时，要充分了解各种电器械凝闭血管管径的大小，如ligasure只能凝闭7mm以下的血管，超声刀只能凝闭5mm以下的血管，超出范围要先用双极电凝后再切断。此外还要了解每种器械热传导的范围，如超出了安全范围，尽量选择可吸收线缝扎，缝扎时进针切忌过深，以免导致误扎其他组织。另外，电器械工作之后，切忌直接去触碰输尿管，以免余温导致输尿管热损伤。
3.重视保护输尿管的血运
（1）避免损伤输尿管的鞘膜：损伤输尿管鞘膜营养血管是造成输尿管阴道瘘的主要原因。在根治性子宫切除术打输尿管隧道及处理膀胱宫颈韧带时，由于手术操作不当最易损伤输尿管鞘膜的营养血管，形成输尿管阴道瘘。
（2）保留子宫动脉输尿管支的血运：输尿管在根治性子宫切除术中易发生血运差，主要在输尿管下段，特别是输尿管隧道段。因此保留该段输尿管子宫动脉输尿管支的血运有重要临床价值。
（3）保留输尿管外侧疏松组织：膀胱宫颈韧带是固定输尿管入膀胱的韧带，膀胱宫颈韧带的外下侧，即输尿管的外侧有盆腔神经丛分布到膀胱的部分，有营养输尿管的动、静脉。宫颈癌根治术中，输尿管进入膀胱处最易形成输尿管瘘，造成瘘的原因主要是该处的血供差及支配输尿管的神经被切断，导致输尿管蠕动减少。另外，该段完全游离后易形成夹角，造成不全梗阻。因此手术中重视膀胱宫颈阴道韧带外侧疏松组织的保留，可能预防输尿管瘘的发生。
4.预防过度游离牵拉输尿管：因为输尿管游离过度，牵拉时间过长，易使输尿管缺血坏死。宫颈癌根治术应倡导“适当暴露，适度切除”的观念，输尿管中上段一般不做游离，下段也只需游离内侧和上方，外侧和底部不需游离。
5.预防合并盆腔粘连所致输尿管损伤：对于合并有泌尿系异常的患者，或合并有子宫内膜异位症，以及介入治疗后，全宫切除术后意外发现宫颈癌需行广泛手术的患者，应作充分的术前评估。可以通过超声、静脉尿路造影来判断有无尿路的梗阻，必要时术前先放置输尿管支架。另外，对输尿管的活性应进行评估，输尿管失活的特征为输尿管周围纤维瘢痕、组织变脆及末端缺血。对输尿管的活力有质疑，术后可能需要补充放疗的患者，建议视输尿管病变范围的情况，选择放入支架或者彻底消除无活力的输尿管，以防止因放疗进一步诱发输尿管坏死。
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输尿管损伤的处理
1.术中发现输尿管损伤的处理
（1）术中发现输尿管损伤，处理的时机是术中即时修补。因其损伤的组织处于新鲜状态，修补的成功机会最大。因此，如术中发现切断组织的断端有输尿管样组织，或部分切断的管道中有水液溢出，应考虑是否有输尿管损伤。应即时诊断，即时处理。可游离远端输尿管，进一步确定损伤的部位及程度，做相应的修补。
分离输尿管隧道时，如果钳夹损伤，这种损伤的严重程度取决于钳夹范围的大小、受损时间的长短及钳夹组织的多少，如果未见破口，血运好，可以观察。如果是损伤长度仅几毫米，可植入双J型输尿管导管，用6号吸收线缝合一针，输尿管导管放置2周。如果损伤输尿管进入膀胱段的外膜，术后可能需要补充放疗者，建议放入双J管，防止迟发性输尿管阴道瘘的发生。
（2）损伤输尿管不同部位及程度的处理：宫颈癌根治术输尿管损伤部位多数在输尿管入膀胱段，该段输尿管暴露受限难于直接吻合，最好作膀胱输尿管植入术。而中、上段输尿管在宫颈癌根治术中损伤的可能性不大，如损伤可直接吻合。
（3）输尿管吻合的指征及技巧：两侧输尿管管腔完全显露出来才可以吻合，尤其是远端要游离出来，保证输尿管吻合无张力，以减少术后输尿管瘘的发生。输尿管吻合的技巧：吻合口径宜尽量大，以防狭窄，缝合要严密、适当，保证吻合口无张力。
（4）内外引流的放置：输尿管吻合后应在适当的区域放置外引流。当输尿管血供受影响，活性可疑，吻合后有张力，应放置内支架管。支架的留取时间：术后多长时间拔出输尿管支架，文献报道不一，输尿管黏膜的愈合时间是6天，肌肉的愈合时间是6周，因此输尿管吻合后一般内支架管放置4～6周，并根据临床判断作出恰当的选择。
2.术后发现输尿管损伤的处理
（1）临床表现和诊断：主要的临床表现有：①阴道中出现尿液。②腹腔或阴道引流液量增多而尿量减少。③腰胀痛或剧痛：尿液可分流于腹膜后形成尿性囊肿，引起剧烈腰痛。也可引起尿性腹膜炎，引起腹痛。④不明原因低热。
诊断时首先要鉴别是否是尿液。然后再鉴别膀胱阴道瘘和输尿管瘘。①留取血液、引流液和尿液查肌酐水平进行比较。尿液中的肌酐水平为血液中的倍左右，若引流液与尿液肌酐水平接近而与血液肌酐水平相差很远，则高度提示存在尿瘘。②膀胱亚甲蓝实验或靛胭脂实验：用干纱布填充阴道，通过导尿管在膀胱内灌注亚甲蓝或靛胭脂，观察阴道干纱有无蓝染或染成粉红色，见有蓝染或粉红色为膀胱阴道瘘。纱布不染色则有可能为输尿管瘘。然后静脉注入靛胭脂，若阴道内纱布染成粉红色则提示为输尿管阴道瘘。如果经过膀胱注亚甲蓝和静脉注射靛胭脂，阴道纱布均没有蓝染或红染，基本可以排除尿瘘。③静脉肾盂造影：诊断尿瘘的重要检查，可区分膀胱或输尿管瘘。④膀胱造影：可明确是否存在膀胱瘘。⑤膀胱镜、输尿管镜检查：可直视下发现瘘口，并可放置内支架。
本文来源：人卫妇产科学
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