刘继红黄鹤(医院妇科)
DOI：10./j.issn.－..09.
腹膜后淋巴结切除术是卵巢癌初次手术治疗的重要组成部分，其临床意义主要在于：（1）切除转移的淋巴结以达到减瘤的目的；（2）准确分期或明确淋巴结是否存在转移病灶，以指导术后辅助治疗。由于影像学检查不能准确判断腹膜后淋巴结是否存在转移，手术切除进行病理检查依然是判断淋巴结状态的最准确方法。然而，卵巢癌淋巴结切除的意义和范围一直存有争议。
一、卵巢癌的淋巴结转移率
卵巢的淋巴引流除了沿子宫阔韧带引流至盆腔淋巴结外，还可沿骨盆漏斗韧带向上引流至腹主动脉旁淋巴结和沿子宫圆韧带引流至腹股沟淋巴结。因此，卵巢癌的淋巴结转移不像宫颈癌淋巴结转移那样具有分级的规律性。
文献报道上皮性卵巢癌的淋巴结总转移率为40.0%~62.0%［1］。病灶局限于卵巢的Ⅰ期上皮性卵巢癌患者淋巴结转移率为1.6%~24.3%，临床Ⅱ期患者淋巴结转移率升高至22.2%~50.0%,Ⅲ期和Ⅳ期患者淋巴结转移率分别为33.0%~74.0%和52.0%~75.0%。浆液性卵巢癌分化差者更常发生腹膜后淋巴结转移，病灶同侧淋巴结转移更为常见。Onda等［1］研究发现盆腔、腹主动脉旁淋巴结均受累病例（72.0%）明显高于单独盆腔（13.0%）或腹主动脉旁淋巴结转移者（15.0%）。
关于临床早期上皮性卵巢癌的淋巴结转移率，Kleppe［2]总结了14项研究的结果（包括前瞻性研究和回顾性分析）：例Ⅰ、Ⅱ期上皮性卵巢癌患者均接受了盆腔和腹主动脉旁淋巴结的系统切除，腹膜后淋巴结平均转移率14.2%（6.1%~29.6%），单纯盆腔淋巴结转移率2.9%（1.1%~11.1%），单纯腹主动脉旁淋巴结转移率7.1%（3.0%~13.0%），盆腔和腹主动脉旁淋巴结均转移者4.3%（0%~14.8%）。肿瘤细胞高分化者（G1）腹膜后淋巴结转移率4.0%（0%~6.3%），中分化者（G2）转移率16.5%（0%~27.3%），低分化者（G3）转移率达20%（0%~%）。该研究还比较了不同病理类型卵巢癌淋巴结转移率的差异，发现粘液性腺癌淋巴结转移率最低，为2.6%（0%~6.7%），其次为子宫内膜样腺癌6.5%（0%~20.0%）和透明细胞癌14.4%（0%~31.3%），浆液性腺癌淋巴结转移率最高，达23.3%（8.7%~50.0%）。
二、卵巢癌淋巴结转移对预后的影响
在I期卵巢癌中，淋巴结转移是重要的不良预后因素。然而,对于进展期卵巢癌而言,腹膜后淋巴结转移对预后的影响要小得多,而腹腔内肿瘤累及的范围（肿瘤负荷）和术后残留病灶的大小对预后的影响显得更为重要。很多研究发现，相对于腹腔广泛转移的ⅢC期患者（pT3c）而言，仅淋巴结转移的ⅢC期患者（pT1-3bN1）的预后明显较好［3-4］。Onda等[5］将上皮性卵巢癌分为3组：A组为肿瘤范围局限于盆腔，出现腹膜后淋巴结转移升级为ⅢC期的患者（14例）；B组为肿瘤范围局限于盆腔无淋巴结转移的ⅡB期患者（53例）；C组为腹腔播散的ⅢC期患者（36例，无论腹膜后淋巴结是否出现转移）。三组比较后发现A组与B组有相似的生存率（84.0%vs96.0%，P=0.），而同样为ⅢC期的A组患者的生存率明显高于C组（84.0%vs26.0%,P=0.）。Berek等［6]系统复习多篇回顾性临床研究，结果显示仅有淋巴结转移的ⅢC期患者的5年生存率可达58.0%~84.0%,明显高于盆腹腔广泛转移的ⅢC期病例（18.0%~36.0%）。医院的资料显示［7］，以腹膜后淋巴结转移为主的ⅢC期上皮性卵巢癌患者（无直径大于2cm腹膜转移灶）的预后明显优于腹膜播散为主的ⅢC期（存在直径大于2cm腹膜转移灶）患者，5年生存率分别为74.8%和38.2%，且前者无瘤生存时间也明显更长。
三、卵巢癌腹膜后淋巴结切除的个体化考虑
Querleu和Morrow［8]将腹膜后淋巴结切除分为4个级别：1级淋巴结切除指髂内、髂外淋巴结切除；2级淋巴结切除范围到髂总淋巴结水平（包括骶前淋巴结）；3级淋巴结切除包括肠系膜下动脉水平以下的腹主动脉旁淋巴结切除；4级淋巴结切除包括肾血管水平以下的腹主动脉旁淋巴结切除。并且定义了淋巴结切除的3种类型和方法：(1)诊断性切除，包括前哨淋巴结切除、仅切除增大淋巴结和随机取样活检；(2)系统淋巴结切除；(3)减瘤切除，指切除所有直径大于2cm的淋巴结。
淋巴结切除手术除了可能会导致更多的出血量、更长的手术时间和住院时间外，其手术并发症是重要的考量因素。文献报道［9］，腹膜后淋巴结系统切除手术分期的并发症发生率（术后未辅助放射治疗者）约为5.9%~24.0%，其中较严重并发症的发生率达5.9%~18.1%。常见的近期并发症包括血管损伤（约4.0%）、淋巴囊肿（13.0%，需要引流的淋巴囊肿约2.4%）、小肠梗阻（2.6%）和深静脉血栓（2.6%），其他并发症包括尿瘘、术后感染等。较常见的远期并发症为下肢淋巴水肿，而乳糜样淋巴瘘（乳糜样腹水）较少见。
因此，如何根据患者具体情况选择适宜的淋巴结切除范围和方法是值得考虑的问题。在卵巢癌初次手术时，对临床早期病例，淋巴结切除的主要目的是为了准确分期，可考虑对腹膜后各组和各级淋巴结进行切除取样，包括切除肿大的淋巴结，但尽量避免系统的淋巴切除，即仅切除淋巴结，而保留淋巴结周围脂肪结缔组织和其中的淋巴管，以期最大程度避免术后的淋巴水肿和淋巴囊肿。这种淋巴结全面取样手术的难度并不低于系统切除，并且对术者的手术技能要求更高。此外，Kleppe等［2］认为对于临床早期分化好的粘液性腺癌可以考虑不进行腹膜后淋巴结切除手术。
如前所述，因腹膜后淋巴结转移而使分期升级为ⅢC期的卵巢癌患者的预后明显优于腹腔播散的ⅢC期患者，导致分期的异质性。因此，在年FIGO卵巢癌新分期中，已将仅有腹膜后淋巴结转移者单独分期为ⅢA1期。如此，对临床早期卵巢癌患者，仍需进行淋巴结切除以准确分期，而对这一部分患者进行淋巴结切除是否带来生存的获益值得进一步研究。
对于已有明显腹腔大块播散的晚期卵巢癌，腹膜后淋巴结切除的目的在于减瘤，可考虑仅切除增大的淋巴结。但是，如果腹膜后有明显转移的淋巴结，而腹腔内肿瘤又能达到满意减灭，则要考虑进行系统的腹膜后淋巴结切除，这样有利于减少复发的机率，提高无进展生存率。对于可切除的锁骨上和腹股沟淋巴结也应积极进行手术切除，以达到满意的肿瘤细胞减灭术，从而提高疗效。Rouzier等［10］的研究发现，未行淋巴结切除、切除1~9枚淋巴结及切除10枚或以上淋巴结患者的5年无进展生存分别为37.0%、62.0%和71.0%（P0.），提示无进展生存随淋巴结切除数量的增多而改善。duBoisA等［11］对3项前瞻性随机对照研究（共例晚期上皮性卵巢癌）进行汇总分析，发现淋巴结切除术仅为接受了满意的肿瘤细胞减灭术（残余病灶1cm）的患者带来生存获益。但作者也指出，该结论是否能应用于临床，尚有待更多前瞻性随机对照研究的结果作为依据。
参考文献
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