事件经过
患者因阴道出血于年8月5医院处做了行宫腔镜检查+取环术+分段刮宫术+子宫内膜细胞采集术，术后出院诊断：1、子宫内膜息肉；2、宫内节育器；3、子宫肌瘤。因这次手术查出患者患有子宫肌瘤，患者遂于年8月11医院，年8月12日由主导医师杨某行腹腔镜探查+全子宫切除+双侧输卵管切除+肠粘连松解术。术后第二天患者感觉右侧腰疼的非常厉害，还伴有持续的高烧，血压一直高mmHg，当时向主刀医生杨曦询问，杨医生回复这些都是术后的正常反应，给患者开了些止痛药。术后第5天护士通知患者出院，患者因为右侧腰疼一直持续，没有办理出院手续，于年8月20日回家休养。年8月21日凌晨患者发现自己小便失禁，遂于年8月21医院检查，检查诊断：右肾积水、右输尿管萎。某医院的马医生和泌尿科医生主刀为患者行右输尿管内支架管（DJ管）置入手术。患者此次手术后小便还是失禁，每天都有强烈的右侧腰疼，病情无任何缓解。无奈之下，患者的家属尝试带着病历医院泌尿外科找专家咨询，专家看了相关病例，认为手术DJ管摆放的位置不对，造成了患者的肾积水，建议患者做肾造瘘手术。此医院多次沟通，医院请专家为患者会诊，某医院马医生带着医院会见泌尿科教授，马医生当时说“DJ管没有放到肾盂里”，泌尿科教授建议做肾造瘘手术。年9月14日，李医生为患者行“经皮肾造瘘术；纤维膀胱镜检查（手术室）”，术后诊断：输尿管萎；肾积水（从皮肤的外面直接插进肾盂一根管子，把尿液引流出来）。大约有2个月左右的时间患者一直插着尿管。年11月25日，在患者的家属的强烈要求下，某医院做输尿管再植手术。通过查询病历得知拟行手术名称：经腹右侧输尿管膀胱再植术+右侧输尿管支架置入术。这次手术，患者的输尿管在术中被绞掉2公分，剖腹缝了十五针，在手术中放入1个DJ管，于年2月24医院行“纤维膀胱镜检查”手术取出输尿支架管，这个DJ管在患者的肚子里三个月，患者也痛了三个月，至现在患者腰部右侧一直伴有剧烈的疼痛。年3月8医院做B超检查，结果显示：右肾盂分离，前后径约0.8cm。年3月21医院做B超检查，结果显示：右肾盂轻度分离，前后径约0.6cm。年3月23医院医院做B超检查，结果显示：右肾盂轻度分离，前后径约0.8cm。患者认为，医院对患者的诊疗过程中，存在一系列明显而严重医疗过错行为（包括但不限于手术适应症选择错误、手术操作不当、后续治疗措施不当等），造成患者右输尿管损伤、尿瘘、右肾积水等损害，导致患者的身心遭受到不应有的严重损害和重大痛苦。患者目前还一直伴有剧烈的腰痛，无法弯腰，自己提鞋提不上，每天高血压不正常，右侧肩膀无法顺利抬起；由于多次手术导致患者长期卧床，被迫向右侧躺卧，致使右侧肩膀出现了肩周炎，手部感染了皮肤病，依据患者国《人体损伤致残程度分级》，目前患者已经构成残疾。患者的前述系列医疗过错行为与患者的损害结果之间存在直接的因果关系。某医院严重侵害了患者的健康权益，依法应该承担全部赔偿责任。另外，患者也因长期住院治疗，无法正常生活，丢失了原来的工作，丧失了生活来源，产生了重大的经济损失。
医院观点
患者院所实施的医疗行为与李×的损害结果之间不存在直接的因果关系。根据患者国现行的相关法律规定，是否构成因果关系应该符合以下构成要件且必须同时具备、缺一不可：1、客观上有诊疗行为，2、诊疗行为造成损害后果，3、诊疗行为与患者的损害后果具有因果关系。本案中，李×入院时患者院依诊疗常规为其实施了相应的检查、诊断，诊断后系子宫肌瘤、子宫内膜息肉、剖宫产史、胆囊切除术史、宫腔镜术后。之后患者院对其实施的所有诊疗行为均符合医学原则和诊疗常规，无论在术前、还是在李×出院时、出院后，患者院的医务人员均履行了应尽的注意义务，全面履行了相应的告知义务。患者院认为，李×目前所存在的症状，是由于多方面的因素共同导致的，但导致李×目前状况的因素中，不存在患者院对其实施的诊疗行为与诊疗过错，患者院对李×所实施的诊疗行为与其目前的后果之间不存在因果关系。
鉴定结果
1.任何操作复杂的腹部及盆腔手术都有导致输尿管损伤的潜在风险，腹腔镜手术的发展与普及是导致输尿管损伤的一个重要因素，并且内源性输尿管损伤通常在术后数日内可以表现得很明显，但也可能延迟数周、数月甚至数年后才发现。现有医疗材料显示，医方在8月12日术前告知李×家属术中邻近脏器损伤可能，如输尿管，但在手术方式选择上未充分告知李×及家属除宫腔镜手术外，还可以选择开腹手术，未充分告知患方电刀、电凝等可出现输尿管损伤有较高的可能性。
2.根据医方8月12日术前查房记录中考虑术中粘连情况可能较重，分离粘连谨慎，减少输尿管、膀胱及周围组织脏器损伤风险，必要时中转开腹手术，术前也进行了告知。但医方术中见多处致密粘连，未进一步转为开腹手术，李×术后出现输尿管瘘为该类手术并发症。3.医方存在病历书写不规范情况。综上所述，某医院对李×诊疗过程中存在过失，与李×损害后果间存在因果关系，属次要责任。
备注：本案例评估由“医锤定因”医疗评估服务平台真实案例，不经同意，不得转载。
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