靶向治疗后的手术与传统肾癌根治术有何不同？如何更好的个体化应用靶向药物？
编辑：萧萧
来源：医学界肿瘤频道
近20年来国内肾癌发病率快速增长，根治性切除是肾癌首选治疗。然而40%~50%的患者在术后发生远处转移。
肾癌对化疗、放疗效果都不理想，如何减少术后复发转移风险，一直是制约肾癌治疗疗效的“瓶颈”。
根治性手术术前靶向治疗能在一定程度上减少术后复发转移风险。那么，靶向治疗后的手术有何难点？如何更好的进行个体化的术前靶向治疗？
在在第二届泌尿肿瘤MDT浦江论坛上，医院泌尿肿瘤科主任医师姚欣教授进行了《靶向治疗后的肾癌手术难点与应对》的精彩演讲，并就这一问题接受《医学界》的采访。
1.哪些患者适合靶向治疗+手术治疗？
姚欣教授：
肾癌术前靶向治疗治疗包括两种情况：一种是为了减少术后转移和复发风险进行的术前新辅助治疗。但我建议肾癌的新辅助治疗需慎重使用，因为酪氨酸激酶抑制剂（TKI）减少术后转移复发风险目前是一个阴性结果。
如果患者合并高危瘤栓或肿瘤与重要脏器有黏连，这些患者适合另外一种情况，即术前诱导治疗。一般来说，20%~30%的患者能得到重新手术的机会。
2.靶向治疗后的肾癌手术与传统的肾癌根治术有何区别？
姚欣教授：
手术方式上没有太大的区别，要考虑的就是TKI本身的生物作用特性。
一线TKI都是抑制血管生成的，靶向治疗会对微血管、淋巴管这些微结构有影响，所以手术时微血管的止血会相对难一些。
除了手术操作上的注意事项以外，从文献上看，部分TKI治疗后伤口感染、尿瘘的发生比例会更高，所以选择适当的靶向药物和手术时机很重要，能在很大程度上减少手术并发症。
如果想要靶向治疗后更好实行原发灶切除手术，我觉得有三点非常重要：第一，最好选择缩瘤效果明显的TKI，如舒尼替尼等。第二，在手术时机上要考虑药物半衰期，2~3个半衰期后进行手术。第三，要密切观察个体对于TKI治疗的不良反应，不良反应得到控制之后再行手术。
3.您对晚期肾癌个体化和综合化治疗有何建议？
姚欣教授：
靶向治疗最重要的是针对每个患者找到特异性的靶点，但在肾癌靶向药领域，目前还没有这样非常有效的靶点，所以我们距离分子遗传学上的个体化还有一定的距离。
但在实际的应用中，有很多个体化的因素需要考虑。比如若患者肿瘤原发灶切除的几率大，则选择缩瘤效果好的药物；针对每一位患者的体质，有针对性的考虑TKI的不良反应。
此外，个体化不止针对患者，还针对医生。国内外的研究都显示，每个TKI给患者带来的生存获益其实没有太大差别，接下来要考虑的因素就是医生对每个药物的熟悉程度、对不良反应的控制能力。就像做手术一样，擅长哪种手术，就做哪种手术。
4.肾癌的免疫治疗领域有何进展？
姚欣教授：
我们现在说的免疫治疗和20年前说的免疫治疗是不一样的。20年前的免疫治疗是通过注射细胞因子、免疫细胞体外拔苗助长的方式增强患者的免疫能力，后来我们发现了肿瘤细胞的“免疫逃逸”能力，现在我们已经找到了肿瘤“免疫逃逸”的checkpoint抑制剂，即PD-1/PD-LI抑制剂，相信未来这些抑制剂会给晚期肾癌患者带来更多的希望。
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