第四步根据尿意感，排除或诊断尿失禁
急迫性尿失禁是由于膀胱不自主收缩导致尿液被排出，有时可以排出大量尿液，甚至可以将膀胱全部排空，主要特征是强烈的、不能控制的排尿感觉和尿频。患者经常有“必须马上去厕所，但还没到门口就尿出来了”的感觉。
急迫性尿失禁的病因较复杂，大致可分为两类：神经源性和非神经源性（包括继发性）。神经源性急迫性尿失禁主要是由于脊上神经系统病变（脑血管疾病、脑肿瘤、脑外伤以及帕金森病等）引起的逼尿肌反射亢进，一旦括约肌神经损伤或疲乏，不能抵抗逼尿肌反射产生的压力，即可导致急迫性尿失禁；如大脑感觉皮层中枢功能完全受损，这类抑制性反应也将消失，从而更加重尿失禁的症状。非神经源性急迫性尿失禁主要是由于膀胱内病变继发引起的，包括膀胱结石、肿瘤、感染、结核、异物、前列腺增生、间质性膀胱炎以及留置导尿管等，刺激增加膀胱的敏感性，引起逼尿肌的不稳定性收缩，从而产生尿失禁。如经过详细的检查仍为不明原因的膀胱不稳定，则称为特发性逼尿肌不稳定。
无论是逼尿肌反射亢进还是逼尿肌不稳定在尿动力学检查均可表现为膀胱无抑制性的收缩——膀胱充盈期逼尿肌收缩压大于15cmH2O即可诊断为逼尿肌无抑制性的收缩。
第五步根据排尿，排除或诊断真性尿失禁
真性尿失禁是指尿道括约肌的损伤或控制排尿神经功能的损伤，使尿道内压力始终低于膀胱内压力，导致尿液持续漏出，膀胱失去了正常排尿的功能，患者无正常排尿。
造成真性压力性尿失禁的病因也很多，常见的病因有：
1.先天性疾病：尿道上裂、膀胱外翻等；
2.外伤：如分娩产伤和骨盆骨折等，造成尿道括约肌的损伤或控制排尿神经功能的损伤；
3.医源性：前列腺切除术后（国外前列腺根治手术后尿失禁发生率为5～10%，经尿道前列腺电切术后尿失禁的发生率为0.5～1%）、经阴道子宫切除术，阴道前壁手术，宫颈癌根治术以及盆腔内较大创伤的手术，均可破坏膀胱颈及尿道括约肌或平滑肌组织，使尿道关闭功能减退而发生尿失禁。其在尿动力学检查的特点是：尿道持续低压，尿道括约肌肌电图活动消失。
第六步根据咳嗽有无漏尿排除或诊断
压力性尿失禁是指患者平时无尿失禁状态下，当腹压骤然增加时（如咳嗽、打喷嚏、大笑、举提重物等），尿液不自主地从尿道口流出。它是成年妇女常见疾病，男性少见（前列腺电切术后），可以发生在任何年龄，但以肥胖的中年经产妇为多。
维持正常尿控的有三大因素：
1.完整的尿道括约肌功能；
2.正常膀胱颈、近端尿道的解剖结构的支持组织；
3.腹压增加时的代偿机制。该三大因素使尿道的内压大于膀胱压，尿液不会漏出。压力性尿失禁是指在没有无抑制性收缩的情况下，伴随腹内压的升高膀胱颈和后尿道的内压低于膀胱内的压力而产生漏尿的现象。压力性尿失禁的常见原因是盆底支持组织的薄弱膀胱颈、后尿道解剖位置的改变以及尿道固有括约肌功能障碍（ISD）既尿道自身关闭功能不全，使尿道前后壁不能紧密闭合提供合适的关闭压。
临床根据症状程度压力性尿失禁可分为四度：一度，咳嗽等腹压增高时偶尔有尿失禁发生；二度，任何屏气或用力时均可发生尿失禁；三度，直立活动时即可发生尿失禁；四度，直立或斜卧位时都可发生尿失禁。
常见病因有：
1.分娩及分娩：创伤压力性尿失禁多见于经产妇有难产史或第二产程延长、或施行经阴道手术分娩（如胎头吸引术、产钳、臀位产等）。
2.阴道及尿道手术：可能与手术中损伤尿道及尿道组织，手术后尿道的生理长度缩短，或与尿道阻力降低，关闭压下降有关。
3.尿道及尿道组织功能障碍：盆底阴道肌肉松弛变软弱，失去支托功能；绝经后发生者，多因女性激素减退，使尿道周围及盆底组织萎缩造成尿失禁。
4.膀胱膨出或子宫阴道脱垂：盆底支持组织的薄弱，膀胱颈、后尿道解剖位置改变从而导致尿失禁，这些患者中有15～30%有尿失禁。诊断：依靠病史和一些特殊检查（24小时排尿卡、膀胱颈抬高试验、棉签试验、膀胱尿道造影、尿动力学检查以及膀胱镜检查等）不难作出诊断。
混合性尿失禁
临床经常会碰到并不是单一症状的尿失禁，称为混合性尿失禁。其中以压力性尿失禁合并急迫性尿失禁最多见，可以表现为一种症状较为突出，两种尿失禁的症状可以互相影响，在治疗混合型尿失禁时往往比单纯性尿失禁要复杂和棘手。
治疗原则
尿失禁的治疗主要原则是治疗原发病，改善症状，防止感染，保护肾功能。尿瘘以手术治疗为主；暂时性尿失禁、梗阻型充溢性尿失禁以及继发性急迫性尿失禁都是以去除引起尿失禁的诱因和病因为主；特发性急迫性尿失禁以药物治疗、行为治疗和电刺激理疗等常见；神经源性尿失禁以间歇性导尿为佳，亦可外科手术治疗（尿流改道等）；真性尿失禁可考虑人工尿道括约肌治疗；压力性尿失禁轻度可行盆腔肌肉锻炼或经阴道电刺激理疗，中重度行吊带手术治疗。
经验点滴
1、尿道固有括约肌功能障碍（ISD）的概念：ISD是指由于一些内在因素影响了前后尿道壁正常的关闭。正常尿道的解剖构成包括：内折的黏膜上皮层，含有丰富血管的海绵状黏膜下层，平滑肌、胶原纤维的包膜，尿道中三分之一的横纹肌层。正常尿道前后壁自身的成闭合状况，尿道前后壁的表面积与粘膜皱折成正比，皱褶与表面积的增多能使尿道前后壁结合更加紧密，且该处粘膜富有弹性而柔软，从而较易产生合适的尿道压力。海绵状黏膜下层与平滑肌和胶原纤维的包膜始终处于收缩状况维持尿道内压。能产生尿道内压的尿道又称为功能性尿道。
雌激素的减少、外生殖器萎缩、去神经化、血供应减少以及瘢痕形成等皆可导致尿道粘膜萎缩，皱褶减少，从而使尿道失去弹性，不能提供合适的关闭压形成尿失禁。临床遇到60岁以上的病人、以及过去行抗尿失禁手术失败者、盆底神经性病变、持续性不知觉尿失禁、混合性尿失禁、盆腔手术和放疗的病人应高度怀疑伴有ISD的可能。国外报道，由于ISD导致尿失禁手术失败占总的手术失败比率为54%-75%。对于伴有ISD的尿失禁患者比较好的治疗方法有：吊带术、尿道周围凝胶注射以及人工尿道括约肌。
2、压力性尿失禁合并急迫性尿失禁这是一个处理起来比单纯性尿失禁要复杂的问题，根据临床经验，如术前伴有急迫性尿失禁且经尿流动力学检测证实为不稳定性膀胱的患者，手术后的效果往往较差，甚至会出现较前更严重的急迫性尿失禁症状。故我们认为针对以上患者，临床可先行药物控制不稳定性膀胱3月以上，症状控制后再行手术治疗；如患者漏尿情况很严重且伴ISD，虽然药物控制不佳，亦可考虑先手术治疗以提高患者生活质量，术后再服用药物控制不稳定性膀胱。
北美医学教育基金会(北京爱博咨科技有限公司）
项目负责人：赵经理
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