编辑
白勺菌
专家
王玉东上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院
来源
医学界妇产科频道
宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，严重威胁女性的健康。手术是早期宫颈浸润癌首选的治疗方法。由于女性输尿管及膀胱与内生殖器之间的特殊关系，手术操作极易引起相关器官的损伤。而宫颈癌根治术又因其手术范围和手术技巧的特殊要求，输尿管及膀胱的损伤率更高。
近日，由中国福利会国际和平妇幼保健院主办的“宋庆龄讲坛——医学论坛”在上海开幕。会上，上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院（以下简称“国妇婴”）副院长王玉东教授带来了题为《宫颈癌的间隙解剖输尿管处理要点》的精彩报告。会后，医学界有幸采访到了王教授，让他分享一些宫颈癌根治术中经验教训。
王玉东教授接受医学界采访
宫颈癌根治术中输尿管损伤及医院都不相同，主要与手术方式和手术理念相关。王教授提醒各位医生，如果患者术后出现阴道漏液、小便无法控制，并且伴随发热症状，医生要警惕患者有可能存在输尿管及膀胱的损伤。此时，要观察漏液从哪里流出。
在宫颈癌根治手术过程中，输尿管的常见损伤部位是其跨过髂血管处、穿过子宫动脉外下方、子宫骶骨韧带处、主韧带处以及膀胱入口处；然而膀胱的常见损伤部位是膀胱顶部、底部、三角处。
1为什么宫颈癌根治术中输尿管及膀胱容易受损伤？
解剖关系不清。宫颈肿瘤占位致宫颈管明显增粗、盆腔炎症或内异症、既往有手术史使输尿管局部移位粘连，膀胱宫颈间隙粘连，从而在手术游离输尿管和下推膀胱的过程中容易发生损伤。
机械损伤。一旦手术发生出血较多时，视野模糊，经验欠缺者容易紧张、盲目钳夹、大块缝扎出血部位，从而发生损伤。
热损伤。随着各种能量器械在手术中的广泛应用，若采用的电凝、电切方法不恰当可引起输尿管和膀胱局部组织缺血、坏死，最终导致损伤。而且热损伤不易在术中被发现。
血供减少。宫颈癌根治术中若过度游离输尿管，破坏输尿管鞘，影响供血，可导致术后输尿管局部缺血坏死，从而形成尿瘘。
2术中如何避免输尿管及膀胱的损伤？
王教授认为，“在合理的间隙里，手术层次清楚，出血少，损伤输尿管机会也少。如果没有在正确的间隙里进行手术，输尿管和膀胱更容易受到损伤。”为此，他介绍了子宫切除的应用解剖，总结为——
一路：尿路/输尿管
三带：主韧带、骶韧带、膀胱宫颈韧带
落实六个间隙：子宫切除的应用解剖就是间隙解剖，间隙是潜在的窝，正确的间隙可扩展成窝
其中，一路对应第四间隙、腋窝间隙和阴道旁间隙；三带对应膀胱侧间隙、直肠侧间隙、膀胱宫颈/阴道间隙和直肠宫颈/阴道间隙。
了解清楚这些解剖间隙有利于打开输尿管隧道，促进手术的进行。输尿管隧道是指输尿管穿过宫旁组织、膀胱宫颈韧带而进入膀胱之前的路程，约2-3cm。王教授将输尿管隧道形象比喻为坎儿井，将输尿管隧道的处理比喻为打坎儿井。
王教授还向记者介绍，在宫颈癌根治手术中，国妇婴没有将放置输尿管支架作为常规手术方法。因为常规放置输尿管支架容易使输尿管僵硬，反而更容易使输尿管受到损伤。
采访的最后，王教授还谈了谈对于妊娠期宫颈癌和非妊娠期宫颈癌的看法。
题外话
1治疗非妊娠期宫颈癌的治疗需要根据肿瘤分期来制定。然而由于妊娠的特殊性，妊娠期宫颈癌需要考虑更多的因素：胎儿孕周。医生需要根据胎儿孕周决采取相应的干预措施，然后协同孕妇和家属的主观愿望，最后决定是否终止妊娠。
2筛查普通的宫颈癌筛查可以归纳为“三部曲”：刮片、阴道镜检查、活检或锥切。妊娠期宫颈癌虽然也分3步，但是妊娠期不建议医生轻易做锥切，只有在怀疑病灶为浸润癌的情况下进行锥切。王教授指出，其实有时候即使是早期浸润癌也可不做锥切。因为锥切可能对胎儿造成影响。除此之外，颈管搔刮对于妊娠期宫颈癌也是不推荐的。
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