摘要
目的：探讨Martius瓣膜修补膀胱阴道瘘及尿道阴道瘘修的临床疗效。方法：回顾分析我院年8月至年3月收治的11例膀胱阴道瘘患者及1例膀胱尿道阴道瘘的临床资料。本组12例患者，年龄11岁-52岁，平均年龄43±2.5岁，病程3月-15年，平均为2.8年，均以尿液经阴道流出无法控制为主诉症状，均为手术损伤引起，其中2例为经腹子宫全切术后引起，3例为腹腔镜下子宫全切术后，6例为腹腔镜下广泛子宫切除术后，1例为经尿道憩室剥除术后。12例患者中有3例曾有瘘口经阴道修补史，均失败，其中1例患者7次修补手术均失败。膀胱阴道瘘患者均经膀胱镜及美兰试验证实，1例膀胱尿道阴道瘘患者经盆底三维彩超、膀胱镜及盆腔增强磁共振检查证实。手术均采用经阴道切开瘘口修补，Martius瓣移植于瘘口加固缝合。结果：12例患者均1次修补成功。术后随访3-6月，均无阴道流液，排尿通畅，1例出现压力性尿失禁。结论：Martius瓣修补膀胱阴道瘘及尿道阴道瘘明显提高手
术成功率。
关键词
Martiu瓣、膀胱阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘、阴道路手术
泌尿生殖道瘘是指生殖道某部分与泌尿道之间存在异常通道，包括膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘、输尿管阴道瘘等。患者持续性漏尿、反复感染、影响生活等，导致患者生活质量严重下降，苦不堪言[1]。在过去，其发病原因常见于各种难产或产过长所导致的产伤、外伤等。近年来，随着妇科手术的进展，各种妇科手术、外伤、放射性损伤等导致的泌尿生殖道瘘逐步上升趋势。其中妇产科手术是主要原因之一[2]。我科自年8月至年3月共收治11例膀胱阴道瘘，1例膀胱尿道阴道瘘。手术采用Martius法加固修复瘘口，全部一次成功。现报告如下。
1.对象与方法
1.1资料
本组12例患者，年龄11岁-52岁，平均年龄43±2.5岁，病程3月-15年，平均为2.8年，均以尿液经阴道流出无法控制为主诉症状，均为手术创伤引起，在术后7天-1月发病。其中2例为经腹子宫全切术后引起，3例为腹腔镜下子宫全切术后，6例为腹腔镜下广泛子宫切除术后，1例为经尿道憩室修补术后。11例为术后引起膀胱阴道瘘，均经膀胱镜及美兰试验证实，瘘口大小及数目不一，多位于膀胱三角区，瘘口直径为0.3cm-3cm，瘘口数目为1个-4个，1例患者经膀胱镜及盆腔增强磁共振检查证实为复杂的膀胱尿道阴道瘘，瘘口多发，大者为尿道阴道瘘，直径为2cm。12例患者中有3例有一次生殖道瘘口经阴道修补失败史，1例复杂的膀胱尿道阴道瘘患者有7次瘘口修补失败史。
1.2手术方法
1.2.1术前准备
本文12例患者术前均进行术前准备。术前合并其他疾病患者均进行复查排除肿瘤复发、泌尿生殖系感染。不常规留置尿管，术前1月所有患者均开始口服强的松软化瘢痕。从50mgqd×3天开始，计量每3天减5mg，至10mg维持至手术当日。因所有患者无激素依赖性疾病，故每晚于阴道及瘘口周围涂抹结合雌激素软膏软化瘢痕直至手术当日。术前3天开始常规进行阴道灌洗。并常规进行术前检查及术前准备。
1.2.2手术方法
采用硬膜外麻醉或全身麻醉，截石位。先再次行膀胱镜确诊瘘口数目、大小及位置。术中有4例患者考虑瘘贴近输尿管开口，故行双侧输尿管置管术（D-J管）。同时术中导尿留置16号尿管。对于单发瘘口且直径大于0.3cm者在瘘口处放置8号导尿管指引。而多发瘘口或直径小于0.3cm者用记号笔标记。沿瘘口切开阴道前壁全层，切除瘘口周围瘢痕，找到阴道壁与膀胱壁（尿道壁）间的间隙，钝性及锐性分离其间隙直至膀胱壁能无张力对合为止，使用3-0可吸收缝线间断横向全层缝合膀胱壁或尿道壁瘘口，然后再用3-0可吸收线间断缝合瘘口周围筋膜组织及粘膜下层部分肌肉组织加以覆盖瘘口。行膀胱美兰试验确定无液体自阴道壁流出。
在近瘘口或瘢痕组织少的一侧大阴唇正中做长约5-6cm纵切口，分离皮下脂肪组织置骨膜，范围约6-7cm×2-3cm×0.5-1cm，保留该处脂肪组织的供应血管。顶端处的脂肪组织离断并用丝线缝扎牵引，形成Martius瓣。打通大阴唇及阴道壁的皮下通道。沿通道将Martius瓣移至瘘口处，用2-0可吸收线间断缝合Martius瓣使其覆盖并固定于膀胱壁（尿道壁）。2-0可吸收线连续缝合阴道壁。使用碘仿纱条填塞阴道压迫止血。2-0可吸收线间断缝合大阴唇皮肤。
1.2.3术后护理
术后12例患者常规进行二代头孢菌性及替硝唑预防感染3天，纱条于术后48小时取出。患者均保留尿管2周，其中膀胱尿道阴道瘘患者因反复手术史且为多发瘘口，保留尿管4周。术后常规每周复查尿常规排除感染可能。其中2例患者出现泌尿系感染，根据尿液培养选择敏感菌抗感染后控制。放置输尿管支架者于术后3月取出。
结果
分别于术后1月、3月及6月随访。本组无死亡病例，无周围脏器及邻近大血管损伤等并发症。本文12例患者均1次成功。手术时间95-分钟不等。平均分钟，出血为-ml不等，平均ml。拔除尿管后患者均能自行小便，无尿液自阴道流出。3例患者自觉尿流变细，排尿费力，但残余尿量均小于50ml。1例膀胱尿道阴道瘘患者，因术前大范围尿道肌层组织缺如，尿道瘘口修补术后，出现压力性尿失禁症状。术后1月12例患者均自觉恢复良好，无漏尿发生。均有不同程度阴道分泌物增多，为水样粘性分泌物，其中3例合并阴道炎，经抗感染治疗后消失。术后3月患者自觉排尿通畅，阴道分泌物正常。1例患者于术后1+月出现外阴伤口愈合不良，行二次缝合后愈合。术后3月及6月所有患者均行盆底彩超观察瘘口消失。
结论
女性生殖道瘘是指各种原因导致生殖器官与其毗邻器官之间形成的异常通道，临床上以尿瘘又称泌尿生殖道瘘最为常见，本临床分析中12位生殖道瘘患者，11例为膀胱阴道瘘，1例为膀胱尿道阴道瘘。按瘘孔性质分类可分为简单性尿瘘和复杂性尿瘘。若瘘孔直径小于3cm，瘘孔位置较低、较易暴露，瘘孔周围组织炎症反应轻、瘢痕较少，无手术修补史、无严重并发症及慢性病者，可纳入简单性尿瘘；而复杂性尿瘘为尿道完全缺损，阴道有重度瘢痕狭窄或闭锁，尿粪混合瘘，瘘孔大、位置高、瘢痕重、不易暴露者，反复多次修补失败者及结核、癌症或放射治疗引起的尿瘘。本研究12例泌尿生殖道瘘患者，4例为单纯性泌尿生殖道瘘，4例为复杂性泌尿生殖道瘘。
女性泌尿生殖道瘘发病原因主要有四大类[3]：1)产科损伤，难产或产程过长，多见于发展中国家；2)手术损伤，以妇科手术损伤为主；3)放射性损伤，多见于妇科或泌尿外科恶性肿瘤放射治疗后；4)盆腔恶性肿瘤，侵犯膀胱和阴道。女性尿瘘的发病原因反映了当地的医疗技术水平，过去我国以分娩损伤多见，多见于医药条件较差地区，现在以妇科手术损伤为主。周遵伦等[4]在对于尿瘘的相关因素分析中认为，在我国阴道分娩及妇科手术是女性泌尿生殖道瘘的主要危险因素，其中阴道分娩比例更多。在发达国家，手术损伤替代分娩损伤，成为导致泌尿生殖道瘘的重要原因。其中妇科手术尤其是经腹或阴式全子宫切除术成为发生泌尿生殖道瘘的重要因素。随女性盆底学科的兴起，置入网片的全盆底重建手术及抗压力性尿失禁手术也存在造成泌尿生殖道瘘的可能，尤其易于发生在既往存在盆腔手术史的女性患者之中。研究表明，膀胱损伤的临床表现往往可于损伤后即出现，亦可能于损伤后3周甚至更晚出现，而放疗所致的损伤则可能最晚发生于放疗后20年[5]。
尿瘘主要症状表现为经阴道出现不自主尿液溢出症状。其诊断主要需要鉴别阴道分泌物、淋巴液、输卵管液。检测分泌物中肌酐值有助于明确诊断。而美蓝实验及靛胭脂实验有助于判断膀胱阴道瘘的具体漏点位置。膀胱内造影技术对膀胱阴道瘘的诊断可起到一定作用，而随着现代医学的发展，膀胱镜检查越来越多地对于膀胱阴道瘘的诊治起到重要的作用。因为其不但可以较明确判断瘘孔位置，还可以明确是否存在黏膜炎症、结石、异物、恶性肿物等伴发因素。影像学的发展，包括盆底彩超及MRI在生殖道瘘诊断中的应用，可以在术前进一步明确瘘口的数目，大小，位置等。
泌尿生殖系瘘的手术时机存在争论，它直接影响着手术的效果。主张早期修复的报道中，成功率86%-%，提倡延期修补的成功率为88%-94%，二者无明显差异。黄华伟[6]等认为术中或术后24h发现泌尿道损伤应立即行修补手术，如术后数天至数周发现尿瘘，宜保守治疗3个月以上,待局部炎症、水肿消退后,再行修补手术；对于小的瘘道，可留置尿管持续引流，有些可自行闭合；放射性损伤所致瘘道，应延迟至发病后6～12个月。本临床分析中，12例病例术前均予以强的松口服及雌激素外涂阴道及瘘口共6周，修补时间分别为术后3-月。
文献报道，对于小的、简単尿道阴道瘘釆用直接的解剖修复，即：小范围分离尿道与阴道壁后，釆用分三层分别无张力缝合尿道、尿道及阴道周围组织及阴道壁，其成功率可达93%，但对于大的复杂瘘，此法修复成功率仅为50%。于复杂尿瘘除了瘘口修补外，多倾向于采用组织瓣移位术来加强和保护关闭的瘘口，减少尿瘘复发［7］。马应良［8］应用球海绵体肌瓣修补产伤所致尿瘘11例，其中10例瘘口愈合。徐袛顺等［9］应用上述肌瓣修补女性复杂尿瘘，成功率达%。本资料中全部移取大阴唇球海绵体脂肪垫(Martius瓣)做“屏障”，有利于保存瓣的血运及长度。手术均取得良好效果。尿道阴道瘘修复是女性泌尿外科的难题，对于大的，周围组织严重纤维化且合并阴道狭窄、尿道及其它噐官损伤的所谓复杂尿道阴道瘘的修复更具挑战性［9-11］。本研究中1例复杂性膀胱尿道阴道瘘患者，术前诊为“阴道前壁囊肿”于-12-10在外院行“阴道前壁囊肿剥除术”术中分离“阴道囊肿”囊壁时发现囊肿与尿道相通，剥除的过程中切除了大部分尿道及膀胱颈部撕裂，尿道出现约1*1cm大小破口，术中行“经阴道膀胱阴道瘘修补术”术后阴道继续漏尿。术后诊断“尿道憩室，膀胱尿道阴道瘘”。分别于-04-23在外院行“经阴道膀胱阴道瘘修补术”，-09-05在外院行“经腹膀胱阴道瘘修补术+左侧输尿管膀胱再植术+膀胱颈重建术”，-03-27，-07-1，-01-12，-10-22多次在外院行“膀胱尿道阴道瘘修补术+阴道前壁修补术+阴道成形术+膀胱镜检查术”，术后漏尿，需长期佩戴尿不湿。该患者先后进行7次膀胱尿道阴道瘘的修补手术。在我院予以Martius瓣膀胱尿道阴道瘘修复，术后留置尿管4周，拔除尿管后阴道内无明显尿液溢出。Martius瓣组织成分主要由脂肪和部分前庭球海绵体组成，是修复复杂尿道阴道瘘最常用的组织瓣，修复成功率可达70%～%［9-11］。其毗邻阴道，可无张力通过皮下隧道转移间置于瘘口与阴道黏膜层之间。该瓣有丰富皮下脂肪，可含部分球海绵体肌，组织量大。由阴部动脉会阴支供血，双侧血管彼此吻合，血运丰富，於近耻骨联合侧(折刀俯卧位)或近肛侧(截石位)横断均可;该瓣切取容昜，供区并发症少，愈合后大阴唇的外观无明显的改变，患者满意，是最常用的“屏障”。本组12例均未出现Martius瓣坏死或愈合延迟现象。在阴道条件具备(腔大，瘢痕少)的病例，釆用整形外科技术，精细设计切口，适当分离阴道壁瓣，充分覆盖Martius瓣，并与尿瘘修补口错开缝合，加固“屏障”，对于确保成功也十分重要。
女性泌尿生殖道瘘的预防措施有[12]：1)对于产科医生,应了解胎儿的大小、仔细观察产程，如巨大胎儿估计从阴道分娩会损伤膀胱阴道,可选择剖宫产术；2)对于妇科医生应认识到，行子宫肌瘤切除术时,具有广泛子宫内膜异位或行子宫全切除术时，都有可能出现膀胱压迫，解剖位置异常，与周围组织粘连等意外情况；对于宫颈癌根治术的患者，应该注意膀胱及输尿管的损失，尤其是行腹腔镜下宫颈癌宫颈广泛切除术的患者容易出现电损伤后导致的尿瘘；3)对于泌尿外科医生，术前置入输尿管支架管作为标记，术后止血缝合要彻底，膀胱乳头状瘤电切或膀胱尿道连接部组织的切除，都应仔细谨慎，防止瘘的形成；4)对于放射科医生，盆腔放射时应准确控制放射量，熟悉解剖，注意保膀胱和尿道。
综上所述，女性泌尿生殖道瘘由于其难治和易于复发，成为泌尿妇科医生最棘手的手术之一，女性泌尿生殖道瘘的早期诊断和预防都很重要，而Martius瓣移植修补术为治疗女性复杂生殖道瘘的理想术式。
参考文献：
[1]XIONGY,TANG,HUANGF,etal.Transperitoneallaparoscopicrepairofvesicovaginalfistulaforpatientswithsupratrigonalfistula:北京那个医院看白癜风看的好石家庄治疗白癜风的医院
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