编者按
“做任何手术，哪怕你做得再好，技术再精湛，也都会碰到各种各样的并发症。真正碰到并发症如何去应急处理，以及术后的病人的管理，还是需要很多很多的经验的。”谈到泌尿外科腹腔镜手术并发症，医院的刘明主任着重谈到了肠道损伤、实质性脏器损伤、血管损伤、术后尿瘘、术后淋巴漏等几个方面的预防和处理。刘主任讲得非常详细，内容非常多，我们分成上下篇来呈现给大家，昨天提供了上篇，今天是下篇。
接下来血管损伤，血管损伤刚才我讲了，因为之前我曾经讲过一堂课，专门就术中的大血管损伤如何去处理，几步，给大家做个介绍，所以今天就不给大家做详细的介绍了。当然借这个机会打个广告，我跟咱们学习联盟这边合作，想做一个什么呢？泌尿外科腹腔镜并发症的培训班。
因为我相信大家之前曾经参加过一些动物培训，可能有些人参加过各种各样的动物的培训班，但是以往的培训主要是针对一个流程的培训，比如说你做个肾切除，做个肾部分切除，输尿管切开置管，但是说对于大家已经有一定经验的泌尿外科的腹腔镜医生，这样的培训其实已经达不到效果了。但是对于术中的这种血管损伤，其实很多医生是需要培训的。那你比如说你术中遇到腔静脉损伤，你如何去处理？深静脉损伤你怎么处理？肾动脉损伤你如何处理？髂外动脉，然后髂外静脉这种重要的血管损伤，你在术中如何能够安全的把血管损伤能够，这个是很多医生在临床工作当中并没有这方面的经验。而且事实上这样的经验在你的职业生涯当中可能发生的几率并不会太多。但问题是一旦发生，一个有经验的，曾经处理过类似的这个情况的医生往往就会处理得非常好，所以基于这个原因，我们设计了这样的培训课程。那么除了讲座演示手术之外，很重要的就是有动物培训，这一天的动物培训，针对这些大血管的损伤，然后让你来去训练，你在猪的体内，你把腔静脉切开之后，然后如何在腔镜下去缝合，你肾经脉如果出现损伤，那你如何去处理？那我们希望通过这样的培训，能给大家未来的腹腔镜手术更为安全，更为有效地把你的腹腔镜手术。当然这样的培训由于缺乏厂家的资助，所以目前来讲还是一个自费的。费用将近块钱。但实在没办法，因为确实成本太高，因为一头猪我们三个人，光这个动物的钱就是要将近块钱，所以三个人分这就已经是多块钱。再加上其他的住宿，餐费，一些人员的劳务费，成本实在是太高，没有办法。所以不知道在座的如果听众有感兴趣的，可以跟咱们学习联盟这边来咨询。
刚才咱们介绍的肠道也好，实质脏器也好，多数都是术中出现损伤，然后术中的处理，还有术后如何去处理。然后接下来咱们要介绍尿漏，尿漏那么其实往往都是术中不叫并发症了，往往都是术中的相关的手术，术后结果出现的情况。
尿漏分几种情况，不同的手术，比如说肾囊肿术后可能会出现尿漏，肾部分切除，术后可能会出现尿漏，UPJ成型或者输尿管切开取石术后，可能会出现吻合口的尿漏，再有一个前列腺根治性切除，术后吻合口的尿漏。
首先咱们来讲肾囊肿术后的尿漏，坦率来讲，肾囊肿的腹腔镜手术往往是很多初次开展泌尿外科腹腔镜手术的医生，练手的这么一个手术，大部分手术会比较安全，有效。但是说仍然有个别的病人术后会出现尿漏，包括在我们单位也出现过不止一次的这样的肾囊肿术后的尿漏。分析原因，首先要考虑的就是诊断有没有问题，因为我曾经看到过或者听说过的，有些大夫会把重复肾盂输尿管的病人出现了上组的肾盂肾盏的积水，这样的病人错认为肾上级的囊肿，然后做了一个囊肿的去顶减压术，然后术后出现漏尿。因为大家知道重复肾盂输尿管，这样病人它有两套集合系统，往往这样的病人都是上组的集合系统出问题。就是说在积水比较明显的时候，肾皮质很薄的时候，可能会被错认为一个肾上级的囊肿。这个时候术前的仔细阅片是非常重要的，因为往往仔细看CT，会发现还有一根输尿管，而且这个输尿管往往是扩张积水的输尿管。再有就是术前诊断肾盏憩室，一些大的肾盏憩室可能会被认为是一个肾囊肿，然后被错误地给做了去顶减压，这样可能术后会出现尿漏。当然，除了术前诊断有误之外，还有可能会碰到的就是囊肿与集合系统之间的组织比较薄，你术中损伤囊肿的基底，这尤其是什么呢？大家在做多囊肾的时候，一般来讲减压都主张只减第一层，然后不要往深里再去减了，因为往深里走的时候，不知道它底下究竟是集合系统，还是囊肿的一个壁，就是另外一个肾部囊肿的壁，所以多囊肾手术尤其要注意。当然第医院曾经碰到过，做囊肿手术的时候，大家都希望把囊肿壁尽量给它切得越多越好，避免术后的复发。但是有时候囊肿壁切多了，尤其是碰到相对靠近肾脏中部的这个位置，那有时候囊肿它把这个集合系统肾盏给压的很薄了，然后去的过多了之后，就把挤压变薄的集合系统给切开了。所以建议大家去顶的时候尽量还是保守一点，切相对来讲比较薄的发白的真正的囊肿壁，如果边上有这种相对已经发红的挤压变薄的肾脏实质，还是尽量不要切。一方面可能会出点血，另外一个更可怕的就是你把集合系统切开了可能会漏尿。
但是如果做肾囊肿手术，术后正常引流量很少。如果引流量增加，怎么判断它究竟是漏尿还是别的原因呢？如果术后想区分他就是漏尿，还是说是淋巴液、腹腔渗液，可以检测引流液的肌酐。正常情况下如果是淋巴液或者腹腔渗液，肌酐水平应该是跟血清的肌酐水平差不多，几十或一百左右。但如果是一个漏尿的话，经常是成百上千，这个是可以能够确定究竟他是否是一个术后的漏尿。当然你可以做局部的影像学检查来确认，对于肾囊肿，术后你做增强的CT扫描，做的排泄象，可能会看到造影剂的外渗。同时要观察病人的体温、血象，避免局部的感染，治疗延长引流管留置的时间，放置双椎管和导尿管，然后这样的话保证肾盂内的低压，希望通过长期的这种肾盂内的低压，外面放置引流管，然后让他这个局部的露口自行长，自行愈合，但这个时间的长短因人而异，往往需要比较长的时间。那么有些长期不愈合的病人，可能还需要开刀进行修补，但是多数人应该说通过保守治疗还是可以治愈的。
腹腔镜肾部分切除术后尿漏，容易出现在肿瘤相对比较大或者中期性肿瘤，切除这些肿瘤的过程当中，不可避免的会损伤集合系统。良好的腹腔镜下的缝合基本功是对于术中的这结合系统关闭是必不可少的。确切的缝合是可以减少术后尿漏出现的最主要的方法。所以需要做的就是术中学会辨认，确实有集合系统损伤，接下来就是确实缝合。过去对于这种有集合系统打开，然后缝合的病人还在考虑术中留置一个双结管，留置尿管，然后做肾盂的减压，现在发现只要确实缝合，是不需要常规留置双J管减压的。
这就是肾部分切除的创面的一个示意图，大家可以看到发白的这个肾盏。那么一定要认识到这是把肾盏打开了，那这个时候集合系统是一样做确实得关闭的。
至于缝合的方式因人而异，那么有的人会选择单独把集合系统来做这个特殊的缝合，比如说用poli线或者可吸收线做八字缝合，单独关闭集合系统。那么我个人的经验，我不做单独的这种关闭，那我是用选择基底部这一层，用三个零的5/8弧的Vlock，然后做连续缝合来关闭，那确保是皮髓质交界进皮髓质交界出，然后再有集合系统损伤的这个地方多缝两针，然后确保它确实是关闭了。
大家可以看这就是缝合的进针和出针，一定是保证在皮髓质交界的位置进，皮髓质交界的位置出，这样无论集合系统还是肾漏的相对比较大一点的血管都能给他缝住。
所以如果术后一旦出现引流液的增加，然后发现确诊确实是尿漏，其实治疗跟囊肿的漏尿没什么太大的差别，建议放置引流管，长期保留引流管，然后放置双J管导尿管导出膀胱内低压，肾盂内低压，然后避免局部的感染形成。多数病人经过保守治疗都能够自行痊愈的。
接下来UPJ交接部狭窄整形或者输尿管切开取石术后漏尿。当然这两类手术术后出现漏尿，一方面是跟吻合或者缝合不确切有关系，但其实更常见的原因是放置的双结管可能位置不好，或者说是脱落造成的。所以出现这种情况的话，一旦出现这类手术，出现术后漏尿。那么第一个是拍片子，一定要检查双内管的位置是否合适，多数病人都是双内管的位置不合适或者脱落造成的。
所以这样的病人第一件事情首先就是保证双内管的位置已经处于一个合适的位置，如果要是位置模式有脱落，那你一定要想办法把它再给放回去，放一个合适的位置。好在现在有输尿管镜了，不像过去碰到过做输尿管切开取石，术后发现双内管脱了，脱了之后病人出现漏尿，那时还没有输尿管结，用膀胱镜想给他再放回去，那是可费劲了，透视底下左转右转，终于最后很幸运的把这个管子给放上去了。但现在好在有输尿管镜了，相对来讲可能重新置管相对会更容易一些。但是不管怎么样，多数情况下你双J管位置合适，应该说漏尿的机会是非常非常小的。
那么再下一个是前列腺根治性切除术后漏尿，前列腺根治切除的这个尿道和膀胱颈的吻合口瘘通常是吻合技术原因造成的，或者是说因为张力比较大或者是漏针，尤其是在术后五七点就六点这个位置容易被漏尿。一般来讲做间断吻合比做连续吻合发生术后漏尿的几率会更高。或者有些时候不完全是技术问题，而是术后的尿管早期脱落或者尿管堵住了，然后造成膀胱憋起来出现漏尿。
这种前列腺根治性切除术后漏尿其实治疗起来并没有太复杂的，就是保持尿管通畅，然后保持引流管通畅，避免漏尿造成的继发感染。经过一段时间，多数病人的漏尿是可以自行缓解的。当然在刚开始如果你术后一两天的时候就发现引流也比较多，有漏尿，这个时候也可以考虑牵拉尿管，保持局部吻合口一点压力，这样能够让漏尿愈合的会更快一些。但如果已经过了三五天之后，这种局部的加压往往帮助就不大了。
其实大家搞泌尿外科的往往都这么说，泌尿外科医生最不怕就是漏尿。一般的原则就是保持支架管或者是尿管位置合适通畅，保持引流通畅，然后避免形成感染，如果形成感染的话通过穿刺也好，各种方式进行引流，多数情况下保守治疗都都是可以愈合的。保持无论是肾盂内或者膀胱内的低压，这个往往是很重要的。只有极少数的病人病情恶化，或者是长期不愈合，需要手术探查或者二次修补。
最后简单谈一谈术后的淋巴漏。
术后淋巴漏其实见于很多种情况，比如肾门淋巴结清扫的时候，腹膜后淋巴结清扫，盆腔淋巴结清扫，或者是腹股沟淋巴结清扫，都可能出现淋巴瘘。在这里面相对来讲比较严重一点的还是出现乳糜漏，乳糜漏往往是做肾门淋巴结清扫，尤其是左侧，左侧肾动脉上方相对清扫比较多的时候，可能会出现乳糜漏。乳糜漏相对其它淋巴瘘可能会更麻烦一些，因为它往往压力相对比较高，另外一个对病人状况影响会更大一些。一旦出现了之后，乳糜漏很有特点，就是引流出来的乳糜样的东西，它不像其它的淋巴瘘，是清亮的淋巴液。一旦出现，那治疗就是地质饮食、营养支持、保持引流通畅，等周围黏连之后再逐渐让引流管加压，然后让它逐渐能够自己闭合上。但是乳糜漏是否都能成功，这个我打了个问号，因为从我们自己的经验来讲，有些病人这么做成功了，有些这么做没成功，它造成了乳糜漏在腹腔内的播散。因为我们做经腹腔途径手术做的比较多，可能后腹膜腔会相对好一些。预防感染。如果长期不愈合，最后可能会需要这种手术来探查，进行漏的修补。
接下来，当你做盆腔淋巴结清扫之后，术后可能会出现盆腔的淋巴漏。这种淋巴漏，需要区分的就是手术的入路，是经腹腔途径入路，还是经腹膜外途径入路。一般来讲经腹腔途径入路，大家做膀胱根治性切除或者做前列腺根治性切除，前列腺根治性切除做扩大盆腔淋巴结清扫的时候，术后其实淋巴漏的发生率还是很高的。但是这种淋巴漏往往术后并不是太担心的。怎么确认它是淋巴漏而不是个尿漏？一方面看一下它引流的颜色，淡黄色清亮的这种，它往往跟尿液是很容易区分，比较容易能区分开，确认的话可以查一下引流液的肌酐。刚才我讲了，如果引流液的肌酐是明显升高的，淋巴漏的肌酐的水平跟血清是应该是相当的。如果你是经腹腔途径手术，做的盆腔扩大淋巴结清扫，然后术后出现淋巴漏。不用太担心，那治疗的原则第一保持引流清通畅，第二预防感染。一般在术后三五天的时候，当然引流量每天到，甚至更多一点，三四百的时候，可以考虑夹闭引流管。你首先确认它是淋巴漏，而不是尿漏，然后夹闭引流管。观察1到2天，如果病人没有腹胀，没有感染发热的表现，就可以把引流管拔掉，这个淋巴漏因为是经腹腔途径做的，它是完全可以被腹膜所吸收的。
但如果要是做经腹膜外途径的手术，比如经腹膜外途径的前列腺根治性切除，然后做了淋巴结清扫，术前出现淋巴漏，这个时候就不像经腹腔途径集结了，引流一定要保证引流的通畅，一般建议等到引流量小于50毫升，持续两三天之后，然后再拔出这个引流管。因为腹膜外途径它不像说是有腹腔这么大的空间，腹膜强大的吸收能力，淋巴漏比较多的时候是会更容易出现淋巴囊肿。而且淋巴囊肿因为局部的空间不大，有可能会造成术后淋巴囊肿压迫到血管，尤其是压迫髂外静脉。我们以前的教训就是术后出现淋巴囊肿，压迫髂外静脉，造成下肢的回流障碍，继发了下肢静脉的血栓。所以经腹膜外途径手术的时候，术后的淋巴引流如果量相对多一点的话，还是要保守，要等它的量明显减少之后，再拔出这个引流管。
腹沟淋巴结清扫，大家做腹沟淋巴结清扫的时候，术后也是经常会出现淋巴漏。这个时候，一般处理的原则就是保持引流，再有一个加压包扎，通过加压包扎之后，让局部的皮肤组织形成粘连。好的一点，现在我们做腹腔镜的腹股沟淋巴结清扫，比如阴茎癌做腹腔镜腹沟淋巴结清扫，术后皮包坏死的发生率是明显降低了，当然淋巴漏的发生率仍然是比较高的。这样的病人一般加压包扎，让他局部皮肤粘连，等淋巴液的淋巴渗出之后，明显减少之后，可以拔出引流管。有些病人术后会在局部形成这种淋巴囊肿，但是没关系，淋巴囊肿可以穿刺引流，往往不会造成太严重的后果。
对于盆腔淋巴囊肿，大家一定要警惕是否有压迫的问题，如果一旦压迫血管，可能会造成影响下肢的静脉回流。如果没有压迫问题，也没有感染，完全是可以先观察的。如果有一些问题的话，治疗一般选择穿刺引流。
刚才我提到了，诊断通过CT就可以诊断，如果小的囊肿没有压迫症状的，完全是可以观察的，没有感染的话完全可以观察。如果要是说相对来讲比较大了，或者有压迫症状的时候，还是建议穿刺引流。
好了，谢谢各位，今天给大家分享内容就到这，泌尿外科腹腔镜手术并发症的术中和术后处理，希望能够给大家也能有所帮助，希望大家未来在手术过程当中，第一，尽量减少并发症的发生。另外一个如果真正一旦出现并发症能够很好的处理，不要把它最终造成一个灾难性后果。好，谢谢各位。
问答部分：
Q：有没有肾囊肿术后大出血的情况，肾囊肿腹腔镜去顶减压术后大出血如何处理？
A：刚才咱们有同道问，有没有肾囊肿术后出血的情况。我的理解可能是您是不是想问，肾囊肿当你减压了之后，然后囊肿基底出血，这种情况我是碰到过的，医院碰到过不止一次，就是一个单纯性肾囊肿，你做去顶减压，结果囊肿切开了之后，发现基底出血，有的时候基底的出血量还很大。这时最好的办法就是缝合，一般基底的话有些病人能够看到比较怒张的血管，缝合止血。
Q：问请问刘教授，肾盏憩室与肾囊肿的影像检查鉴别点有那些呢？
A：咱们这个问题真的问得太好了，肾盏憩室与肾囊肿的影像检查有什么区别没有。这有时候是真的是很难区别的，一定强调做增强CT的时候要做到排泄像，但一方面有的时候形态你是能够有一定区分的，因为伸展器往往是窝在里面，很少有像囊肿那样外面扩的很大的那种。当然另外一方面的话，有的时候大的时候确实比较难区分，一定要让他做增强CT做到排泄像，因为有伸展起始的话，做排泄像在延迟一些时候，它里面造影剂会进去，而肾囊肿是不会的。
Q：您把握的肾囊肿手术指证？
A：坦率来讲这个问题，肾囊肿的手术指征，其实肾囊肿的手术指征根据不同的医生。然后尤其不同经验的医生不太一样。一般来讲的话越是年轻医生，然后想做手术相对来讲指征放的会更宽。严格来讲的话，肾囊肿它的手术指征一个就是说有症状，再有一个的话怀疑恶变的，然后合并破裂的，再有一个就是生长比较迅速的。至于大小其实没有明确的一个限制，那有人说五公分以上就必须做，五公分以下可以观察，其实这是完全没有依据的。就是大小并不是一个绝对的手术指征。
Q：肾囊肿术后尿漏拔出双J管、尿管时机？
A：肾囊肿术后漏尿拔双J管和尿管时机一般是要等你引流这边几乎完全消失，你认为漏尿已经停止，就已经愈合的情况下再拔管。
Q：刘教授好，请问前列腺癌穿刺术后手术时机把握，医院在做睾丸去势加前列腺电切，指南上好像没见过，你的看法？
A：关于前列腺癌根治究竟是在穿刺后多久做，一般来讲的话还是主张术后4到6周，这样的话穿刺反应过去之后，这项手术更好做。至于睾丸切除加上前列腺电切，首先睾丸切除是做内分泌治疗，那为什么同时要做电切？肯定是会考虑病人会有下尿路症状，可能前列腺腺体比较大，然后想通过电切改善病人的排尿症状，我估计是基于这样的考虑。
Q：问重复肾引起的肾积水，是造瘘好还是双J管内引流好？
A：对于这个重复肾盂输尿管引起的积水，因为这实际上重复肾盂输尿管是个先天畸形。那么它往往出问题都是上组的集合系统伸展，然后它的输尿管下来之后往往它的这一组输尿管开口是异常的，在这个过程当中形成的梗阻积水造成了上组的集合系统出问题。对于这样的病人的话如果要是相对比较轻症的，往往可以比如说通过一些下端输尿管的整形来去治疗，但有些人会比较明显，由于上组伸展在发现的时候就已经皮质很薄了，可能需要做切除的手术。
Q：刘教授好，请问前列腺癌穿刺术后手术时机把握，医院在做睾丸去势加前列腺电切，指南上好像没见过，你的看法？
A：是这样，首先前列腺癌做单纯的睾丸切除，实际上它等于咱们现在LHR类似物就是一个单纯趋势治疗，这个作为转移性前列腺癌的首选治疗，完全是可以接受，而且这应该说是一个标准治疗。电切的辅助电切应该是针对它的排尿症状来解决排尿症状。
Q：刘教授你好，晚期转移性前列腺癌膀胱内浸润压迫输尿管口造成肾盂积水，膀胱内的肿瘤是做手术切除还是放双J管引流？
A：我建议从病人生活质量考虑，如果要是有可能能够做膀胱内的电切来解决这个问题，当然是最好。当然前提最好是能够有后续的治疗，比如说这病人是初诊的，那么就是说你可以后续有内分泌治疗，或者你比如说后续我可以考虑做放疗，能够控制这个肿瘤最好。如果要是已经是CRPC了，然后你没有办法控制肿瘤的生长，那往往电切完了之后，很多病人都很快肿瘤会再长起来。那么你可能还是得需要放双J管引流的。
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