作者：付晓宇、宋磊
选自：中华妇产科杂志年12月第50卷第12期第-页
随着医学科学的发展，腹腔镜技术在妇科肿瘤治疗领域中发挥了越来越重要的作用。腹腔镜手术是器械依赖性手术，主要使用能量器械，如电钩、电刀、超声刀、血管闭合系统（Ligasure）、等离子刀（PK刀）、激光刀、百克钳等多种手术能量器械，其优势显而易见，很大限度简化了手术步骤，降低手术操作难度，减少副损伤和出血量，显著缩短手术时间，充分体现了微创的观念，对妇科肿瘤手术技术有很大的促进作用；但能量器械导致的脏器损伤也逐渐增多。相关研究表明，腹腔镜手术并发症的发生率为0.8%～2.9%，其中输尿管、膀胱、胃肠道及血管损伤等严重并发症的发生率为0.4%～1.4%[1-2]。一、膀胱损伤妇科肿瘤腹腔镜手术的膀胱损伤多见于瘢痕子宫、子宫颈肿瘤体积较大或术前有盆腔手术或放疗史，膀胱阴道间隙解剖层次不清的患者，常损伤的部位在膀胱底部以及膀胱后壁，分离膀胱、子宫颈和阴道，以及切断膀胱宫颈韧带操作时较易发生损伤。如果术中见膀胱黏膜外露，或发现术野有液体不断溢出，经导尿管引流出血性尿液或尿袋胀气，应考虑膀胱损伤。一旦发现膀胱损伤，应立即在腹腔镜下进行膀胱修补术，3-0可吸收线黏膜层和肌层全层缝合，注意输尿管开口位置，避免缝闭输尿管开口，造成输尿管梗阻。如损伤部位距离输尿管位置较近，为避免术后组织水肿挤压输尿管开口，在缝合前插入输尿管导管。要求缝合严密，松紧适度，止血充分；术后留置导尿管2周，保持尿管通畅，持续保持膀胱处于低张状态，术后加强预防感染治疗，必要时1∶呋喃西林溶液膀胱低压冲洗。妇科肿瘤腹腔镜手术使用能量器械操作较多，机械损伤（刀、剪、钳夹）及热损伤也是导致膀胱损伤的常见原因。常发生于术后7～11d，形成膀胱阴道瘘，多表现为术后导尿管无尿或少尿或阴道分泌物量多且呈水样。此时可行亚甲蓝试验和膀胱镜检查以明确瘘口的位置、大小，以及其与输尿管开口的关系。由于尿液持续流经瘘口，膀胱阴道瘘很难自行愈合,大多数需行手术修补。
目前，膀胱阴道瘘常用的手术修补路径有经阴道、经腹、经腹联合经阴道修补3种，手术路径选择的原则主要取决于术者对手术成功的把握度，如经腹膀胱瘘修补会增加更多的手术创伤和瘢痕，尤其是如果经腹手术不成功，会造成包括医疗纠纷在内的一系列问题。因此，宜采用经阴道修补术，其优点是创伤小，成功率高，更符合微创的观念[6]。经阴道修补需先行保守治疗3个月，待瘘口局部炎性反应基本消失，瘢痕软化后再行修补。在等待期间，为减少因漏尿造成患者生命质量严重受损，可行肾盂造瘘或留置菌状导尿管持续引流尿液；修补术前应行亚甲蓝试验，再次确定瘘口的位置及数量，瘘口修补区应无肿瘤，无炎症，无组织水肿，血液供应（血供）正常，如患者已绝经，术前应使用雌激素以利于手术及修补术后切口的愈合。修补方法采用从外周向内游离阴道黏膜的向心分离法，分2～3层缝合瘘口，瘘口过大者，可用脱细胞异体真皮覆盖手术创面加固。二、输尿管损伤妇科肿瘤腹腔镜手术的输尿管损伤多位于与子宫动脉交叉、骨盆漏斗韧带、输尿管膀胱入口、宫骶韧带处；此外，肿瘤浸润和压迫、前次手术等因素易造成输尿管解剖位置的改变，在手术中容易误伤。输尿管的损伤，包括剪断、误扎、电热灼伤等，其中尤其要注意超声刀等能量器械损伤输尿管鞘膜[4]。子宫广泛性切除术中发生的输尿管损伤多数与游离输尿管和处理输尿管隧道有关。术前留置输尿管导管，有助于术中辨别输尿管和防止输尿管隐匿性损伤，对肿瘤复发、盆腔粘连、残余子宫颈癌等解剖不清、输尿管暴露困难的患者可减少术中输尿管损伤和术后尿瘘形成，为保证医疗安全，建议作为一种常规方法施行。要求术者熟悉输尿管盆腔段的解剖和走行，正确使用各种能量器械，工作状态的热能量器械应注意保持与输尿管的安全距离，避免误伤输尿管。输尿管壁锐性损伤可见手术野流出多量淡红色或基本清亮液体,仔细探查输尿管走行部位可发现无出血的管状断端并有液体溢出，一旦确诊输尿管有损伤，可行输尿管插管，即使是输尿管没有破损，但输尿管鞘膜有明确的电热灼伤，也应行输尿管插管。输尿管瘘常因为输尿管壁受损、感染、缺血，继发坏死形成，常发生于术后9～11d[3]。
输尿管瘘根据经瘘口流出尿液的去向可分为：
（1）内瘘：瘘孔与阴道不通，尿液直接漏于盆腔，后果严重；
（2）外瘘：瘘孔与阴道相通，尿液经阴道流出，形成输尿管阴道瘘。
内瘘的临床症状主要表现为痛、胀、热、块。因腹膜直接受尿液刺激会出现腹痛；肠管受尿液刺激，肠蠕动受抑制，出现肠胀气甚至肠梗阻而导致腹胀，如患者术后已排气后再发生肠胀气，应警惕输尿管盆腔瘘；尿液渗入盆腹腔，腹膜刺激或继发感染可出现发热；尿液刺激局部组织炎性增生，组织包裹、粘连，形成盆腔包块。输尿管瘘严重者，易造成输尿管无法游离，影响输尿管修补及吻合手术。
出现阴道漏尿可以通过亚甲蓝试验区别输尿管阴道瘘和膀胱阴道瘘；必须行膀胱镜检查，明确输尿管损伤的侧别，有条件可行输尿管镜，通过膀胱镜和输尿管镜进行患侧输尿管插管和逆行造影，也可以行静脉肾盂造影和CT水成像，有助于明确输尿管损伤的位置和侧别、肾功能等，同时可观察输尿管有无狭窄、扩张或梗阻。输尿管损伤的后果非常严重，术中一旦发现输尿管损伤，必须尽早处理。若输尿管已结扎切断，应切除损伤部位，行输尿管端端吻合或输尿管膀胱吻合术，留置双J管支撑，吻合口应无张力，断端血供良好，黏膜对合黏膜无扭曲，以防止术后输尿管狭窄。其中输尿管膀胱吻合术成功率高，术后不易发生输尿管吻合口狭窄[5]。由于术中较难发现输尿管损伤，术后一旦确诊，应尽早行患侧输尿管留置输尿管导管3～6个月，或联合肾盂造瘘术等充分引流尿液，绝大多数的输尿管损伤仍然可以自行愈合。若输尿管插管失败，应尽早手术，需行输尿管端端吻合或输尿管膀胱吻合术；术中放置双J导管，术后6个月取出。三、肠管损伤妇科肿瘤腹腔镜手术肠管损伤的发生率为0.10%～0.54%[6]，一般发生于有腹腔手术史、盆腹腔粘连、宫骶韧带有肿瘤浸润以及直肠受侵者。术中发生肠管的电热损伤，可见肠管有破口，并有肠内容物流出。一旦发现术中肠管损伤，应立即修补，3-0可吸收线全层缝合破损部位，并褥式减张缝合浆肌层，保持肠管管腔无狭窄、扭曲。术后持续胃肠减压，腹腔留置双腔冲洗管，禁食水12d以上，待排气后方可拔除胃管，逐步恢复饮食。术后发生肠管损伤多因电凝、电切等导致的肠黏膜受损以及肿瘤浸润等，多在术后7～9d出现，如果肠瘘瘘口与阴道不通，粪便及肠液流入盆腹腔，患者会出现腹痛、肠胀气、高热，严重者出现脓毒血症，甚至危及生命[7]。小肠瘘还可导致化学性腹膜炎，患者立即出现剧烈腹痛并很快波及全腹，症状更重。小肠损伤一旦明确诊断，应立即剖腹探查，并行肠管修补术，必要时行损伤肠段切除术。结肠造瘘对肠瘘治疗和恢复很有效，必要时可行单管结肠造瘘术，待肠瘘愈合后再行还纳术。
直肠损伤因位置较低，术后可出现阴道排气及粪便经阴道流出。直肠阴道瘘若未发生内瘘，可以加强支持治疗、控制感染、保持局部清洁，等待3～6个月，如瘘孔未愈合，可行经阴道直肠阴道瘘修补术[4]。术前做充分的肠道准备，手术方法与膀胱阴道瘘的修补方法相同。由于肠腔内粪便及气体会造成肠腔内压力增大，严重影响修补口的愈合，因此，肠瘘瘘口修补的缝合层数应比膀胱阴道瘘多2～3层。为保证缝合口的愈合，可每日4次扩肛，每次15min，使肛门括约肌松弛，减少直肠腔内的压力。如能在修补术前行结肠造瘘，对缝合口的愈合更有利，但因生命质量严重受损，患者有时不能接受结肠造瘘。四、血管损伤血管损伤是妇科肿瘤腹腔镜手术最常见和严重的并发症，其发生率为1.6%～4.4%[7]。发生血管损伤多与淋巴清扫步骤有关，主要发生于腹主动脉、髂血管和变异的血管。一旦发生血管损伤，首先评估损伤的程度和腹腔镜下修补的难易程度，迅速做出腹腔镜下修补或开腹修补的决策，采用电凝、修补、缝合或血管缝合的方法进行处理。在发生出血时，要沉着冷静，准确细致，找准出血点止血，切忌在血泊中盲目钳夹及电凝止血，以防止损伤输尿管等其他器官。需要特别注意的是腹膜后大血管损伤，多发生在腹主动脉旁淋巴清扫术中，用能量器械清扫淋巴时，灼伤击穿血管壁会造成汹涌的大出血；此外，由于腹主动脉及下腔静脉有一些细小分支，术中清扫淋巴时的牵拉等操作，有时会撕裂血管壁，尤其是下腔静脉。因腹膜后大血管损伤后出血凶猛，止血困难，一旦发生，需迅速压迫出血点，掌握好中转开腹时机，及时中转开腹，避免侥幸心理。修补血管时要注意防止血管狭窄导致血栓。
腹腔镜手术视野广而且清晰，血管的变异以及微小的出血都可以准确判断和准确止血。但是在腹腔镜下实施疑难及重大手术时，除了对解剖结构很熟悉外，还需要丰富的开腹行肿瘤切除手术的经验、熟练的腹腔镜操作技术和沉着果断处理术中各种并发症的经验。在腹腔镜手术开始前，应常规备好开腹器械，做好随时中转开腹的准备，并向家属充分交代可能发生的风险。由于腹腔镜手术多采用能量器械，手术者必须熟悉各种能量器械的性能，熟练掌握器械的使用方法，严格遵循手术原则，术中仔细操作，正确分离解剖层次，合理使用能量器械，发现损伤及时修补。一旦发生病情复杂、损伤严重难以在腹腔镜下修补的情况，及时更改手术方式，争取用最小的创伤获得最好的医疗效果，把医疗安全永远放在第一位。
参考文献：略
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