作者：杨志华
单位：医院外三区
来源：中国实用外科杂志年5月第34卷增刊（1）
目的：观察行为疗法治疗女性轻、中度压力性尿失禁的效果。方法：选择36例女性压力性尿失禁病人，进行行为训练，包括盆底肌锻炼、尿急训练、膀胱功能训练、生活方式干预。治疗时期6个月后评价其疗效。结果轻度组总有效率95.6%，中度组总有效率76.9%。结论：行为疗法对女性轻、中度压力性尿失禁治疗效果满意。
压力性尿失禁（stressurinaryincontinence，SUI）是指腹压增加时（用力、大笑、咳嗽等）尿液不自主地由尿道外口溢出。诊断主要依据主观症状和客观检查，并需除外其他疾病。目前认为其原因与盆底肌肉筋膜组织松驰、膀胱颈及括约肌功能不全有关。我科根据国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）对女性及临床症状对尿失禁程度进行分型，筛选出轻、中度SUI病人36例进行行为为期6个月的行为训练治疗，效果满意。现报告如下。1资料与方法
1.1一般资料
本组SUI病人36例，年龄31岁～72岁，平均52.3岁；产程：1次11例，2次20例，3次以上5例；绝经10例；病程：6个月至2年19例，2年17例；均符合年国际尿控协会（ICS）的SUI诊断标准，其中轻度23例，中度13例。
1.2方法
本组病人应用行为疗法，治疗6个月后对36例病人进行疗效评价，随诊时间1~2年。
1.1.1SUI评定标准
轻度：一般活动及夜间无尿失禁，腹压增加时偶有尿失禁，不需携带尿布或卫生巾；中度：腹压增加及起立活动时，有频繁的尿失禁，需携带尿布或卫生巾生活；重度：起立活动或卧床体位变化时即有尿液渗出，严重影响病人的生活及社会活动。
1.1.2疗效评定标准
治愈：临床症状消失，腹压升高时无渗尿发生；有效：临床症状减轻，中度转为轻度；无效：症状未改善。
1.2.3行为疗法
1.2.3.1盆底肌锻炼（pelvicfloormuscletraining，PFMT）
病人排空膀胱，病人先从俯卧位开始，鼓励病人在站位、坐位时有意识地收缩肛门、会阴及尿道肌肉，开始时保持肌肉收缩2～3s，逐渐增加10s，然后缓缓吐气、放松。休息10s后，重复同样的动作。以上锻炼可在一天中的任何时间进行，如早起、睡前，甚至坐车、办公的时候，每天锻炼3或4次，每次5～10min。同时，指导病人进行间断排尿训练，即在排尿的过程收缩盆底肌肉，自主中断排尿，坚持几秒钟，然后再放松继续排尿。每次排尿时都进行3次收缩—中止排尿—放松—排尿的锻炼，以助尿道括约肌功能的恢复。特别是教会病人在突然的躯体活动时，主动收缩盆底肌肉预防漏尿。
1.2.3.2膀胱功能锻炼
训练要求病人养成起床排尿、定时排尿、睡前排尿的习惯。根据病人病情轻重为其设计适宜的排尿间隔时间，刚开始时可以间隔30～60min，以后逐渐延长，间隔2.5～3.0h排尿1次。如果规定的排尿时间未到，病人应尽量控制尿意，等到时间再排尿；如果排尿时间已到，病人无尿意，也应去冼手间尽量排尿。
1.2.3.3生活方式干预
在行为治疗过程中，建议病人减少乙醇及咖啡等刺激性、兴奋性饮料的摄入，增加粗纤维食品，防止便秘；及时治疗急性和慢性咳嗽；减肥等。
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3讨论
尿失禁已成为中老年妇女的常见病、多发病，严重影响病人的身体健康和生活质量。其中SUI最为常见，发病率在15%～60%，国际上把它列为威胁妇女健康的5种最常见慢性疾病之一。然而许多病人对本病认识不足，大多数病人拒绝求医，其中原因包括：困窘，治疗益处的低期望值，外科手术治疗的恐惧感以及对可选择的治疗手段信息的缺乏性，造成SUI的就诊率远低于发病率。尿失禁虽然不如心脑血管疾病、肿瘤等那样严重威胁人们的健康和生命，但对病人的影响是广泛而深切的。由于经常尿失禁，给受累妇女的社会关系和身心健康带来显著影响。有的甚至影响性生活夫妻感情，给病人造成极大的精神压力和痛苦。因此，防治女性尿失禁已成为一个迫切的重要课题。
行为疗法是指通过改变SUI病人的行为习惯或环境来防止尿漏，指导病人学习专门的技巧和方法改善膀胱控尿能力的治疗方法。盆底肌锻炼也称Kegel训练，年首次由美国妇科医生Kegel［2］提出，病人通过自主的、反复的盆底肌肉群的收缩和舒张锻炼，以恢复衰弱、松弛的盆底肌，加强控尿能力，达到预防和治疗女性尿失禁的目的。训练前建议病人完成5~7d的排尿日记，了解病人病人的漏尿类型及严重程度并制定适宜的治疗计划，应用排尿日记，能够回顾病人尿失禁发生的情况，以及针对病人的情况制定指导意见。在实施训练前，首先要指导病人认识盆底肌肉，通常在盆腔检查时对阴道的触诊，应用语言反馈指导病人发现正确的肌肉，同时避免收缩其他肌肉，特别是腹部的肌肉。向病人讲明训练的目的，指导病人如何通过能引起漏尿的躯体活动，如咳嗽、提重物期间收缩盆底肌肉，提高尿道闭合。盆底肌肉训练与锻炼需要主动参与，富有挑战性的是能够在日常生活中坚持规律性锻炼盆底肌肉。治疗效果是逐步的，通常在治疗4周时效果才得以体现，通常需要持续至6个月，在治疗过程中，排尿日记是判断尿失禁有效性的手段。但盆底肌锻炼在治疗压力性尿失禁的长期效果仍不清楚，因随访时间短，Glazener等进行的一项研究表明，有盆底肌锻炼结束6年后，病人压力性尿失禁症状改善的效果不在存在。
膀胱训练是一种行为治疗的手段，主要用于急迫性尿失禁，其最初形式是膀胱操，这是一种强化训练，病人进行长达7~10d的严格排尿计划，建立正常排尿周期，治疗愈率达80~86%。第一个随机进行的膀胱训练是由Fantl等报道，训练的目的是通过鼓励病人抑制急迫排尿的感觉，延迟排尿。当病人尿急时不要急于冲向冼手间。而是首先停止正在做的事情，尽可能坐下或静立，快速收缩盆底肌若干次；深呼吸、分散或转移注意力，集中抑制尿急感，阻止逼尿肌痉挛。尿急感缓解或消失后，再以正常的步态走去洗手间，走的过程仍快速地收缩盆底肌。这项训练不仅减少急迫性尿失禁，也减少了压力性尿失禁，改善压力性尿失禁的可能机制是规律性排空膀胱能够帮助避免膀胱充盈时的刺激，使病人在活动时不容易发生漏尿，也可能是训练能够导致病人更加注意膀胱功能，推迟排尿，提高正确运用盆底肌肉。
越来越多的研究表明，正确的行为疗法对SUI有满意的治疗效果，而且简单、易行、无风险，行为治疗因其疗效为年成人尿失禁会议所认可，也被健康管理政策研究机构制定的成人尿失禁指南所接受。是预防和治疗轻中、度SUI的一种有效和首选的治疗方法，同时也可作为其他治疗方法的辅助治疗方法，虽然大部分妇女不能通过这种方法得到治愈，但绝大多数病人的症状能得到显著改善。
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［1］那彦群，叶章群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（版）［M］.北京：人民卫生出版社，：1-.
［2］KEGELAH.Progressiveresistanceexerciseinthefunctionalrestorationoftheperinealmuscles［J］.AmJObstetGynecol，，56(2)：-.
［3］GlazenerCM，HerbisonGP，MacArthurC，etal.Randomisedcontrolledtrialofconservativemanagementofpostnatalurinaryandfaecalincontinence:sixyearfollowup［J］BMJ，，()：.
［4］FrewenWK.Areassessmentofbladdertrainingindetrusordysfunctioninthefemale［J］BrJUrol，，54(4)：-.
［5］FantlJA，WymanJF，McClishDK，etal.Efficacyofbladdertraininginolderwomenwithurinaryincontinence［J］.JAMA，，(5)：-.
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