一、概述
肾脏深藏于肾窝，解剖位置比较隐蔽，其前后内外均受到周围结构较好的保护：前面有腹壁和腹腔内容物，而其上面则被膈肌所罩住，在肾的后面有肋骨、脊椎和背部的长肌肉，正常肾脏有1～2cm的活动度，故肾脏不易受损。但从另一方面观察，后面的骨质结构可以引起肾损伤，如下位肋骨骨折的断端可穿入肾实质；肾脏被挤于脊柱和其横突之间而受到损伤。肾损伤多见于20---30岁男性，其次是儿童。
二、分类
肾损伤根据损伤机制不同，可分为：
1、开放性损伤：因弹片、枪弹、刀刃等锐器所致损伤，常伴有胸部、腹部等其他脏器的复合伤，一般病情复杂而严重。
2、闭合性损伤：约占肾损伤的70%，直接暴力是最常见的，如：车祸、高处坠落、物体直接撞击、跌打等，间接暴力，如：突然减速、暴力扭转、剧烈运动等致肌肉强力收缩所致损伤。
3、疾病诊断或治疗过程中发生的医源性肾损伤，如：体外冲击波碎石
4、肾脏本身存在疾病发生自发性肾破裂
根据损伤程度可分为轻度和重度
轻度
1、肾挫伤部分肾实质轻微损伤，形成肾实质内瘀斑、血肿或局部包膜下小血肿，肾被摸及肾盂完整，亦可设及集合系统而少量血尿。
2、浅表肾实质撕裂伤肾被摸及肾盂肾盏完整，仅表现为肾被膜下小血肿
3、肾包膜下小血肿
重度
1、肾实质深度裂伤
外及肾包膜，内达肾盂肾盏粘膜，常引起广泛的肾周围血肿，严重的血尿和尿外渗，肾横断或破裂时可导致远端肾组织缺血坏死
2、肾血管蒂损伤
较少见肾动脉直接起源于腹主动脉及下腔静脉，肾蒂血管撕裂伤时可致大出血、休克，一般来不及治而死亡。
3、肾粉碎伤
特点是肾实质有多处裂伤，肾实质破裂碎成多块
4、病理性肾破裂
轻度暴力即可导致有病理改变的肾发生破裂，如：肾积水、肾肿瘤、肾囊肿、移植肾的排斥期等
轻度的肾损伤一般通过保守治疗大多数能够治愈，重度肾损伤应尽早实施手术治疗
三、临床表现
1、休克
早期多因剧烈疼痛所致，后期与大量失血有关，其程度与伤势、失血量及有无其他器官合并伤有关，肾损伤出现休克症状占30%----50%。
2、血尿
是肾损伤的主要症状之一，90%以上伤者有血尿，多数是肉眼血尿，也可为镜下血尿，血尿在肾损伤诊断中很重要，特别是血尿有条索状血块者更有意义，一般说，血尿程度与肾损伤的伤情并不是安全一致的。
3、腰腹部包快及疼痛
伤后出现同侧肾区及上腹部疼痛，轻重程度不一，一般为钝痛、腰痛多系腰部挫伤，肾被膜下出血或血尿渗入肾周围组织刺激后神经丛所致，也可局限于腰、上腹，并散布到全腹或放射至肩部、髋区及腰骶部，由于肾周围局部肿胀饱满，肿块形成有明显的触痛和肌肉强直，肾损伤时由于血及尿外渗积存于肾周可形成不规则的痛性肿块
4、感染发热
血肿及尿外渗吸收可致发热，但多为低热，若继发感染，形成肾周围脓肿或化脓性腹膜炎，可出现高热，寒战并有全身中毒症状，严重者可并发感染性休克。
四、辅助检查
1、实验室检查
尿常规可见大量红细胞，有活动性出血时，血红蛋白与血细胞比容持续降低，周围血白细胞增多则提示有感染
2、影像学检查
B超、CT可了解肾损伤的程度及对侧情况，排泄性尿路造影可评价肾损伤的范围、程度和对侧肾功能
五、治疗原则
1、紧急处理
休克时应迅速补液、输血，积极复苏处理，一旦病情稳定应急快确定肾损伤的程度，并确定是否合并其他脏器损伤。
2、非手术治疗
绝对卧床休息2--4周，密切注意生命体征、尿量、尿的颜色及腰腹部肿块的变化，及时补充些血量和能量，应用抗生素预防感染，使用镇静、止痛、止血药物，通常损伤后4--6周肾挫裂伤才趋于愈合，过早过多下床活动有可能再度出血。
3、手术治疗
严重的肾挫裂伤、肾碎裂、肾蒂损伤及肾开放性损伤，应尽早施行手术，手术方式有肾修补术、肾部分切除术、肾切除术、选择性肾动脉栓塞术。
五、护理措施
非手术治疗及术前护理
1、心理护理
意外伤害造成的组织和脏器损伤、疼痛、出血，使病人易产生恐惧，焦虑心理，而治疗过程中需长期卧床，更加重了这种情绪。在全面掌握病情的情况下，应向病人说明伤情、可能的治疗方法、病程及预后，消除病人的紧张焦虑情绪，树立战胜疾病的信心。
2、饮食护理
给予高蛋白、高热量、高维生素，营养丰富的饮食，有利于伤口的愈合。
3、体位
绝对卧床休息2--4周，应根据病情决定卧床休息时间。
4、皮肤护理
病人最好卧气垫床，保持皮肤清洁干燥，预防压疮。
5、病情观察
1观察生命体征：每1--2小时测生命体征一次，并注意观察全身情况，有无休克表现及全身继发感染情况2观察尿液颜色深浅变化，若颜色加深，说明出血加重3观察腰、腹部情况：肿块是否增大，是否有腹膜刺激征，若肿块增大，腹膜刺激症状明显，说明有活动性出血或尿外渗。
6、维持水、电解质、酸碱平衡
24小时匀速输液，保持足够尿量。
7、对症处理
高热病人给予物理降温，必要时进行药物降温，腰腹部疼痛明显者给于止痛，镇静等治疗。
8、手术病人做好备皮、备血等术前准备
术后护理
1、心理护理
由于病人生活不能自理，伤口疼痛，易产生焦虑情绪。如果进行肾切除手术，病人短时间内更难接受现实，因此，应积极主动做好病人的基础护理和生活护理，安慰鼓励病人，讲解疾病知识，告知肾脏有较强的代偿功能，有一个健康的肾脏即可能正常生活和工作，以消除病人的疑虑，积极主动配合治疗。
2、饮食护理
术后肛门排气后给予流质，逐渐过渡到普食，食物要求高蛋白、高热量、营养丰富。
3、体位
肾部分切除术、肾修补术、肾周引流术后病人需绝对卧床休息2-4周，肾切除术后的病人平卧6-8小时，血压平稳者可改变卧位
4、疼痛
术后1-2日有伤口疼痛，不能忍受者可给予止痛药。
5、切口及引流管护理
保持切口清洁干燥，伤口敷料渗湿者应及时更换。保持各引流管通畅，避免引流管扭曲受压，观察引流物的量、色、性状，伤口引流一般术后2-3日拔除，若出现尿瘘或感染应延长置管时间。导尿管根据病情需要留置，一般留置7-10日，应尽早拔除。
6、并发症的观察与护理
出血是肾修补术或肾部分切除术后最常见的并发症。如果病人在肾损伤修补术或肾部分切除术后不能坚持绝对卧床休息，床上翻身活动或咳嗽、用力大便使腹压增高都可引起未修复的肾脏出血，因此，应特别注意观察肾造瘘管和伤口引流管的液体量、颜色、如果颜色鲜红且量突然增多，说明有活动性出血，此时要密切观察生命体征，立即配合医生对病人制动、止血、输液、输血等治疗。先进行保守治疗，如果保守不能止血，可采用手术止血。
出院指导
1、大部分肾损伤病人经非手术治疗可以治愈。出院后仍需继续卧床休息，因肾组织较脆弱，过早活动易使血凝块脱落，继发出血，所以至少3个月内部能参加体力劳动和运动。
2、肾切除术后病人应注意保护孤肾，避免使用对肾有损害的药物，注意多饮水，预防感染和结石。
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